Anatomía de un posible rebrote

Durante los momentos más difíciles de la pandemia muchos usaron la metáfora del enemigo invisible. Luchar contra el coronavirus, decían, era como enfrentarse con una fiera que te acechaba en una habitación a oscuras. Casi tres meses después, con casi 30.000 fallecimientos y tras habernos obligado a la estrategia más radical de confinamiento, hemos empezado a encender algunas linternas en esa habitación y podemos atisbar por primera vez dónde está nuestro enemigo y cómo está actuando. La fiera parece adormecida, pero sabemos que puede volver a atacar en cualquier momento: ¿cuándo nos asestará el siguiente zarpazo?

De cara a un posible rebrote, el dato más importante es saber en qué lugares y grupos humanos se mantiene activo y cómo intervenir para impedir que vuelva a colocarnos en la misma situación de febrero. Tomando el número de contagios detectados diarios y comparándolos con las cifras de hace exactamente dos meses podemos pensar que la capacidad del virus para propagarse está disminuyendo: el día 15 de marzo se detectaron 1708 casos y este 15 de mayo tenemos 549 nuevos contagiados. En este escenario de descenso de las muertes y limitación de los movimientos hay motivos para pensar que podemos recuperar cierto control de la situación, pero con todas las precauciones. “El riesgo de un rebrote con un impacto similar al que hemos tenido en muchos puntos de España está ahí”, ha explicado este viernes en rueda de prensa el director del comité técnico de Sanidad, Fernando Simón. "No es tan probable como lo era hace unos meses, porque ahora sabemos más del virus, estamos mejor preparados”, ha añadido. “Pero el riesgo de rebrote existe y tenemos que garantizar que la probabilidad de que pase es la mínima posible”.

El virus necesita cuerpos

Para entender mejor este nuevo escenario hay que pensar que el coronavirus es una ‘fiera’ muy especial: necesita un reservorio de seres vivos en los que mantenerse activa. En otras palabras, el virus necesita cuerpos. Sabemos que en el exterior, ‘esperando’ su oportunidad sobre una superficie, su capacidad para iniciar el proceso se agota al cabo de unas horas. Si el grupo de personas que lo transmite se reduce cada vez más, y se detienen los contagios durante el tiempo que necesita para transmitirse, también se puede frenar su ciclo perverso. “Llegará un momento en que si no hay transmisión del virus no tendría por qué haber repuntes”, decía Simón esta semana. La otra opción era que el patógeno hubiera propagado con tal eficiencia que agotara su reserva de individuos susceptibles. Por el estudio de seroprevalencia, cuyos primeros resultados se conocieron esta semana, sabemos que esta última opción está todavía muy lejos y que nos queda una larga travesía del desierto. Este estudio de prevalencia nos dice en cuántas personas ha estado el virus, pero no en cuántas se agazapa actualmente. Sin embargo, ofrece algunas pistas sobre dónde están las principales fuentes de peligro que pueden conducir a un rebrote.

Uno de cada tres positivos por covid no tuvieron ningún síntoma de la enfermedad

El estudio indica, por ejemplo, que hay un tercio de las personas que dieron positivo (1000 de 3000 individuos, sobre una muestra de 60.000) que no recuerdan haber tenido ningún síntoma de la enfermedad a pesar de presentar anticuerpos. Esto cuadra más o menos con lo que indican otros estudios, pero ¿qué parte del contagio se puede atribuir a estas personas que andan por ahí sin saber en ningún momento que tienen el virus? Como no presentan síntomas, es lógico pensar que su carga viral es baja y su capacidad de contagio también. Según una reciente estimación publicada en la revista Science, estas personas asintomáticas puras solo producirían alrededor de un 5% de los contagios. Pocas, aunque suficientes como para montar un nuevo foco si uno de los portadores es un superpropagador. El grueso de los contagios se produce en la fase presintomática, por aquellos individuos que luego sí presentarán síntomas, pero que en los 3-5 días antes de notarlos circulan sin saber que son portadores. Estos presintomáticos serían responsables de hasta un 45% de los contagios. En el siguiente gráfico, elaborado por Tomás Pueyo a partir de los datos del estudio de Science, se aprecia también que el 40% de los contagios se producen en fase sintomática y que solo un 10% sería atribuible a infecciones ambientales, como tocar superficies:

Con estos datos, y lo que sabemos sobre las vías de transmisión, tenemos bastante información para diseñar la estrategia que impida o atenúe la aparición de nuevos rebrotes. Pero, ¿cuáles son esos lugares donde es más probable el contagio?

El peligro está bajo techo

Aunque hemos estado muy preocupados por los posibles contagios por tocar superficies contaminadas o por cruzarnos con otras personas en el exterior, los datos que tenemos a estas alturas indican que estas no son las zonas calientes de contagio. La mayoría de las transmisiones se producen en espacios cerrados, como el hogar, el lugar de trabajo, los transportes públicos y las reuniones sociales, incluidos los restaurantes. En una interesante recopilación, el doctor Erin S. Bromage, de la Universidad de Massachusetts, recuerda que hasta ahora solo hay un brote producido a partir de un contagio en espacios abiertos y que hay muy pocos contagios detectados en tiendas, por ejemplo. Asimismo, un reciente informe de la OCU no ha detectado presencia del virus en los envases de los supermercados, de modo que quizá hay ámbitos en los que podemos poner menos el acento y centrarnos en los importantes.

“Es mucho más fácil contagiarte por la vía respiratoria que por los los ojos, las lágrimas o el semen, como se está diciendo ahora”, explica a Vozpopuli la viróloga del CSIC, Margarita del Val. “En interior es mucho más fácil el contagio que en exterior, por eso hay que ventilar mucho. En general, subir en el ascensor es peor que subir y bajar por las escaleras y mejor transporte privado que público, por ahora”. Los lugares en los que deberíamos extremar las precauciones son, por tanto, los espacios cerrados. Un estudio publicado esta misma semana en la revista PNAS indica que solo con hablar durante entre 8 y 14 minutos una sola persona genera suficientes gotículas y aerosoles como para garantizar altas posibilidades de contagiarte si compartes con él el mismo habitáculo, por amplio que sea. El pasado 10 de marzo, los sesenta miembros de un coro cerca de Seattle (EE.UU.) se reunieron en una sala del tamaño de una pista de voleibol con todas las precauciones. No se dieron las manos, mantuvieron las distancias y no acudieron los que podían tener síntomas. Pero cantaron durante dos horas y media y un solo asintomático contagió a 45 de ellos y dos murieron.

El contagio es el resultado de una relación entre la cantidad de virus a la que te expones y el tiempo

“Si vas por la calle, y se respetan las distancias, es mas difícil contagiarse” recalca Del Val. “Si pasa alguien en bici, está superventilado y es muy difícil el contagio. Depende del espacio, el problema es que te veas forzado a juntarte y no puedas mantener la distancia que tú querrías”. Al final, el contagio es el resultado de una relación entre la cantidad de virus a la que te expones y el tiempo durante el que expones. Algunos estudios indican que bastaría con apenas 1000 partículas virales para infectarse de SARS-CoV-2, pero estas partículas no hay que recibirlas todas de golpe: si cada vez que alguien te respira te llegan 100 partículas virales, por ejemplo, basta con que estéis juntos el tiempo suficiente para que respire diez veces para producir el contagio, según Bromage. No son matemáticas exactas, pero el modelo permite predecir el riesgo y tomar decisiones.

Un riesgo asumible

Teniendo en cuenta que la mayoría de la población sigue siendo susceptible de contagiarse y que la vacuna tardará mucho tiempo en llegar, es la hora de tomar decisiones para que podamos reactivar la economía y frenar los posibles rebrotes. ¿Cómo se hace esto? Analistas como Tomás Pueyo creen que hacerlo con rastreadores humanos supone una inversión en recursos poco realista, mientras que las aplicaciones que registran la proximidad de los usuarios mediante bluetooth tendrían un coste relativamente menor y, si se hace bien, no sería un gran sacrificio respecto a la privacidad en comparación con los otros sacrificios que ya hemos hecho. Si podemos trazar mediante aplicaciones dónde se han movido algunos de los principales contagiadores, argumentan los especialistas consultados por Next, tendríamos una parte del trabajo hecho. Esto es lo que han hecho en Corea del Sur tras el último rebrote detectado y es especialmente relevante si tenemos en cuanta que hay datos que apuntan a que un 20% de los individuos produce el 99% de los contagios.

En un interesante artículo publicado esta semana en The Atlantic, la especialista en medicina de poblaciones de Harvard, Julia Marcus, apuesta por conseguir que la población se acostumbre a una realidad en la que no existe el riesgo cero, pero hay que tomar precauciones. Y compara la situación actual, salvando las distancias, con lo que sucedió en tiempos del sida. Entonces los expertos descubrieron que predicar la abstinencia no era la solución y que resultaba mucho más útil ofrecer estrategias para que aquellos que quisieran mantener relaciones sexuales lo hicieran con cierta seguridad. Es decir, quizá sea más efectivo proponer a la gente maneras de llevar una vida “normal” de forma segura que insistirle en que siga encerrada.

Con la “fatiga de la cuarentena” será difícil que toda la población siga respetando todas las normas

Con la “fatiga de la cuarentena”, subraya Marcus, será difícil que toda la población siga respetando todas las normas, así que se debe plantear une escenario realista en el que nos centremos en las conductas que verdaderamente son peligrosas como las aglomeraciones en espacios cerrados y permitamos más movilidad en los espacios abiertos, donde el contagio es mucho más improbable. El uso generalizado de mascarillas quirúrgicas, que impiden que expulsemos gotículas, sería, en esta analogía, una herramienta como la que supuso el uso del preservativo para evitar el contagio del sida, una medida que exige poco sacrificio en comparación con el grado de libertad que nos puede aportar si todos los hacemos correctamente. Quizá por ello, el propio Ministerio de Sanidad, tan reticente al principio a la recomendación del uso de mascarillas, está valorando obligar a su uso. Y tendremos que idear más escenarios seguros en los que la economía pueda seguir funcionando, antes de que la situación de crisis desmonte toda la estrategia de prevención basada en restricciones.

¿Y si hay un rebrote?

“Ahora sabemos más del virus, estamos mejor preparados, somos más precavidos todos, tenemos medidas de prevención que vamos a estirar en el tiempo para que ese riesgo se mantenga muy bajo durante el tiempo suficiente para saber si hemos acabado con el virus”, ha explicado Simón este viernes. Sin duda ninguna, el virus ya no nos va a pillar desprevenidos y eso juega en su contra. “Si había 30.000 portadores en marzo no es lo mismo que 30.000 portadores ahora”, observa José Alcamí, investigador del instituto de Salud Carlos III. “Si hay un 70% de personas que llevan mascarilla el virus lo tiene peor, lo tiene más complicado para expandirse”.

“Si había 30.000 portadores en marzo no es lo mismo que 30.000 portadores ahora”

Los médicos saben ahora, además, qué señales indicarán que hay un rebrote y qué medidas deben tomar. “Los primeros que notaremos la ola seremos las urgencias y lo avisaremos públicamente si esto se produce”, explica Juan González del Castillo, médico del Hospital Clínico de Madrid y responsable de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes). “Si notamos un incremento de casos, ahora ya podemos identificar que son problemas por el covid, porque cuando esto pasó en la primera ola no teníamos herramientas, no podíamos pedir la prueba diagnóstica, por ejemplo”. El doctor González cree que los tres termómetros que detectarán un posible aumento de casos serán atención primaria, las llamadas al 112, y las urgencias de los hospitales. A su juicio, en este momento el sistema está más organizado, los médicos conocen mejor los tratamientos y protocolos que aplicar a los pacientes que lleguen. “No creo que lleguemos a la situación que vivimos en marzo, porque estamos mejor preparados”, explica. “Las plazas de UCI siguen ahí y están listas por si hay que usarlas. Yo tengo más miedo al invierno que viene que a lo que pueda pasar de forma inmediata, a la época en la que el coronavirus coincida con la gripe y las neumonías bacterianas sean más frecuentes”, avisa. La propia OMS anticipaba esta semana que el SARS-CoV-2 podía quedarse entre nosotros cada año como una nueva enfermedad estacional.

“Este periodo de entreguerras deberíamos utilizar para que no nos pase lo que nos pasó entonces”

“Con lo que sabemos ahora, si nos tuviéramos que enfrentar al mismo problema con los mismos recursos saldríamos con mucha ventaja” confirma José del Pozo, director del Área de Enfermedades Infecciosas de la Clínica Universidad de Navarra. A él le preocupa que en este periodo de espera estemos relajándonos demasiado. “Pienso que igual nos estamos durmiendo un poco, y este momento de tranquilidad lo deberíamos estar utilizando para estar seguros de que nos faltan mascarillas, EPIs, respiradores, UCis bien dotadas, personal descansado y formado…”, asegura. “Este periodo de entreguerras deberíamos estar utilizando para que no nos pase lo mismo que nos pasó entonces”. Uno de esos problemas ha sido el desabastecimiento de fármacos. “En cuanto a fármacos estamos en la misma situación en la que estábamos hace un mes, cuando llegamos a tener rotura de stock de corticoides”, alerta. Y, si la fiera despierta, como no tengamos todo preparado nadie nos va a dar segundas oportunidades.