“Yo no me había dado cuenta nunca de que Nueva York, Madrid, Teherán y Pekín están casi en línea recta, que son tres de las grandes ciudades donde se ha dado un problemón del demonio”. Con un tono particularmente informal, la vicepresidenta primera del Gobierno Carmen Calvo comentaba así hace unos días la posibilidad de que la latitud y las temperaturas pudieran explicar por qué la covid-19 ha golpeado más en unos lugares que en otros. Aunque sus palabras fueron objeto de duras críticas, la vicepresidenta se refería a su manera a uno de los muchos trabajos con los que los científicos están tratando de encontrar un patrón que explique la propagación de la enfermedad. Muchas de estas correlaciones, como la de la latitud, no parecen demasiado sólidas, mientras que otras, como el tamaño de las ciudades y la hiperconectividad de sus poblaciones, parecen acercarse solo parcialmente a la explicación. Pero el asunto es del máximo interés para los especialistas en epidemiología.
A medida que se avanza en el conocimiento del coronavirus SARS-CoV-2 y los patrones de contagio, se ponen de manifiesto otros hechos que parecen contradictorios. Por su naturaleza dinámica, la letalidad y capacidad para contagiar del virus siguen sin estar definidas, pero los test serológicos poblacionales adelantan que es más letal y menos contagioso en general de lo que nos llegó a parecer en los peores momentos de la crisis. Pero, ¿se propagó poco porque no es tan contagioso o porque nos confinamos antes de que fuera tarde? La respuesta está en una combinación de ambos factores, pero cada vez más evidencias apuntan a que muchas personas no son contagiosas como otras y a que la propagación errática del coronavirus se puede explicar por eventos de contagio muy concretos y movimientos de personas que fueron determinantes, los llamados “supercontagiadores”.
En un trabajo publicado sin revisión por pares, el prestigioso epidemiólogo Adam Kucharsky y su equipo llegan a la conclusión de que alrededor de un 80% de las transmisiones secundarias del virus pueden haber sido producidas por una pequeña fracción de los individuos (alrededor de un 10%)”. El propio Kucharsky explicaba recientemente en la revista Science que el número de reproducción (R) podría ser menos determinante para entender el patrón de contagios que el factor de dispersión (k), que sirve a los especialistas para determinar la tendencia de un patógeno a extenderse por focos de contagio. “Si k es realmente de 0,1, la mayoría de cadenas de infección se extinguen solas y el SARS-CoV-2 necesita entrar sin ser detectado al menos cuatro veces para tener una oportunidad de establecerse”, afirma Kucharsky en un interesantísimo artículo escrito por Kai Kupferschmidt. “Si la epidemia en China fuera un gran fuego que enviara chispas flotando por todo el mundo, la mayoría de ellas simplemente se apagaron”
“La mayoría de cadenas se extinguen solas y el SARS-CoV-2 necesita al menos cuatro intentos para establecerse”
El hecho que las principales zonas afectadas tuvieran que someterse a un confinamiento durante la pandemia impidió que los especialistas pudieran estudiar con detalle muchas cadenas de contagio, pero en las últimas semanas los trabajos de epidemiólogos, virólogos y genetistas parecen confluir en las mismas conclusiones sobre cómo se produce y cómo se alcanza ese momento en el que el número de casos sobrepasa el límite y las herramientas de seguimiento preciso ya no sirven para actuar. Siguiendo los datos de contacto de los individuos contagiados en un brote concreto en Hong Kong, un equipo de investigadores asegura que los eventos sociales produjeron un número mayor de casos secundarios con los encuentros familiares o en el trabajo. Y como el equipo de Kucharsky, concluyeron que “aproximadamente el 20% de los casos fueron responsables del 80% de todas las transmisiones”. Paralelamente, un grupo de científicos de la Universidad de Tel Aviv, liderados por Adi Stern, ha estudiado 212 secuencias del virus y su resultado coincide con el de los epidemiólogos: entre el 1 y el 10% de los individuos infectados produjo el 80% de los contagios.
Una tormenta global
Si hay alguien que puede trazar el recorrido que hizo el virus en las primeras semanas por el mundo son quienes están analizando genéticamente el coronavirus y sus variaciones en cada zona geográfica. Mediante la base de datos abierta GISAID equipos de todo el mundo han podido determinar cómo salieron los primeros casos de Wuhan e identificar cuellos de botella genéticos a partir de los cuales una variedad concreta del virus se hizo más prevalente en un territorio. En España, el equipo del genetista Antonio Salas, investigador de la Universidad de Santiago (USC), adelantó la semana pasada los resultados que habían obtenido al analizar más de 5000 secuencias del virus con sus herramientas para el estudio de dinámica de poblaciones. Mientras clasificaban las secuencias, descubrieron con sorpresa que existían en las gráficas una serie de caídas súbitas en la variabilidad del virus que se parecían a lo que en su campo se conoce como “efecto fundador”.
“Aquello no era lo que buscábamos al principio”, explica Salas a Vozpópuli. “Cuando analizas estas secuencias esperas que esa diversidad va aumentando a medida que el virus se va expandiendo y va mutando. Aquí vemos que la diversidad crece, pero al principio hay una depresión y luego vuelve a subir”. Lo que mostraban los datos es que una misma secuencia del virus se propagaba de forma muy rápida y en muy poco tiempo, y conociendo los tiempos de aparición de los síntomas y los tiempos de posible contagio asintomático o presintomático, lo asociaron con la posibilidad de que se trata de transmisiones producidas por un mismo individuo, un superpropagador. “El tipo de diversidad que emerge es característica de un supercontagiador, pero hay más señales para interpretarlo así y es lo mismo que están viendo en otros países”, subraya Salas. “Te das cuentas de que existen momentos en cada país en los que hay un pico que podría estar provocado por una persona única. ¿Podría ser más de una? No tenemos la certeza absoluta. Pero este patrón es compatible con la figura de un supercontagiador”.
“Existen momentos en cada país en los que hay un pico que podría estar provocado por una persona única”
Fernando González-Candelas, genetista de la Universidad de Valencia que inició el estudio de las variedades del coronavirus en España con el proyecto NextSpain, se muestra escéptico con esta interpretación. “No es que la conclusión sea errónea, pero no puedes deducirla directamente de esos datos”, argumenta. En otras palabras, esos cuellos de botella podrían ser por un superpropagador, pero podrían ser por otros motivos que solo puedes conocer combinando el estudio genético con los datos clínicos y epidemiológicos, algo que aún no han podido hacer los investigadores. “No puedes decir que ese genotipo sea de una sola persona, porque el virus es idéntico en muchas personas”, insiste. “Yo soy partidario de hablar de eventos de superpropagación, porque es muy difícil de establecer lo otro sin datos individuales”. Este enfoque, sostiene González-Candelas, permite fijar más la atención en posibles escenarios de contagios que en personas individuales, algo más sencillo a la hora de diseñar estrategias para evitar los rebrotes. “Si lo que tienes en común no es la persona, sino una serie de circunstancias, como lugares cerrados y conductas como hablar en voz alta o cantar, no hay que buscar un superpropagador, sino el tipo de circunstancias ambientales que permiten esa superorpagación”.
Las “chispas” de Wuhan solo prendieron en aquellos lugares en que el virus encontró la “yesca” que le permitió arder
En cualquier caso, los datos genéticos nos indican que las chispas saltaron una y otra vez desde el foco original de Wuhan y más tarde entraron en España y otros países desde diferentes lugares, pero solo prendieron en aquellas situaciones en que el virus se encontró con la “yesca” que le permitió arder, ya fuera un supercontagiador que andaba de aquí para allá sin mostrar síntomas o un acontecimiento colectivo en el que producía de manera especialmente sencilla el contagio. La cena de despedida a un sanitario en Igualada (Barcelona) sería un ejemplo del primer escenario y el entierro de Vitoria en el que se provocó un foco en varias provincias del segundo. Y se han documentado otras muchas situaciones, como el famoso coro del estado de Washington en el que casi todos los participantes acabaron contagiados por estar en la misma sala o el episodio ocurrido en Sudáfrica y recientemente descrito en el que un solo paciente en un hospital causó 125 contagios y 15 muertes.
En un trabajo liderado por Quentin J. Leclerc y publicado esta semana los investigadores se han preguntado precisamente qué circunstancias han estado vinculadas con los focos de transmisión del nuevo coronavirus, Y su análisis sistemático de los casos estudiados hasta ahora concluye que la inmensa mayoría de los núcleos de contagio se produjeron en eventos celebrados en interiores y casi ninguno en el exterior. De modo que no solo se necesita la chispa del portador del virus y la reunión social, sino un tipo muy concreto de escenario para que el contagio sea más sencillo.
“Cuántas chispas hubo y cuántas consiguieron establecer esas cadenas de transmisión, no lo sabemos”
“Cuántas chispas hubo y cuántas consiguieron establecer esas cadenas de transmisión más estables, no lo sabemos”, asegura el investigador Iñaki Comas, investigador del Instituto de Biomedicina de Valencia (IBV-CSIC) y otro de los genetistas españoles que está siguiendo la pista al virus y su evolución en nuestro territorio. “Lo que estamos viendo es que hubo circunstancias que permitieron al virus establecerse en lugares donde hubo eventos de superdispersión”. A veces, esas “chispas” de la pandemia causaron un foco y se logró apagar más o menos a tiempo, como sucedió en La Rioja. Otras veces, como el caso del contagiado que llegó a Canarias procedente de Alemania y pasó la cuarentena, la “chispa" se extinguió y el virus se topó con otro de los muchos callejones sin salida.
¿Una reactivación del incendio?
En los grandes incendios forestales, los bomberos saben bien que una cosa es dar el fuego por controlado y otra por extinguido. En la situación actual, después de pasar las peores semanas de contagios y fallecimientos, tenemos la impresión de que el fuego ha terminado, pero lo cierto es que le queda el 95% del bosque por quemar (la población sin contagiar) y un rebrote podría prender hasta el punto en el que el seguimiento individual de los contactos se haga imposible. La “yesca” de la pandemia, como hemos visto, no fueron solo los eventos de contagio y los suprepropagadores. Las chispas prendieron en lugares donde las autoridades reaccionaron con menos rapidez y los sanitarios estaban peor equipados, entre otros muchos factores. “El coronavirus es el ejemplo perfecto de una enfermedad que se propaga como un incendio forestal en entornos donde ni el personal médico que lucha para reducir sus efectos ni los pacientes afectados por ese fuego disponen de las herramientas necesarias para protegerse los unos de los otros”, aseguraba esta semana Thierry Allafort-Duverger, director general de Médicos Sin Fronteras en Francia siguiendo con el mismo símil.
El incendio sigue avanzando con fuerza en algunos lugares del Mundo y en España quedan aún rescoldos o casos activos que pueden volver a prender la llama. El peligro, como advertía este mismo jueves el coordinador del comité técnico de Sanidad, Fernando Simón, está en en que se hayan mantenido cadenas de contagio asintomático en algunas familias y grupos y con el relajamiento de los últimos días generen un nuevo foco del “incendio”. “Sabemos que algunas reuniones sociales con más gente de la permitida en ese momento han podido ser la fuente de esos focos locales”, ha explicado Simón. “Hay que ser conscientes de que un brote que se produzca por una pequeña fiesta inocente podría ser el inicio de otra onda epidémica nacional”.
"Un brote que se produzca por una pequeña fiesta inocente podría ser el inicio de otra onda epidémica"
De momento, estos pequeños brotes detectados por Sanidad son “situaciones muy localizadas, muy reducidas y se están aplicando las medidas adecuadas de control”, ha explicado Simón. Pero eso es exactamente lo mismo que dijo a principios de marzo y unos días después la pandemia avanzaba sin control. ¿Ha cambiado algo desde entonces? El peligro de que el fuego se reactive es real, porque el virus no ha cambiado ni se ha hecho menos mortífero, pero ahora nuestros “bomberos” (sanitarios) están avisados y el terreno está mojado (las personas toman más precauciones), pero nadie puede descartar que las chispas no vuelvan a prender parte del bosque.
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