Acceder hasta la hipófisis a través de la nariz es como descender por el interior de una cueva. Sobre la mesa del quirófano está Vicente, un paciente de 60 años al que le detectaron hace semanas un adenoma de hipófisis, un tumor que comenzó a presionar su nervio óptico y le provocó una pérdida de visión en el ojo derecho. Ahora un equipo de médicos de La Paz intenta acceder hasta él y extirparlo antes de que cause más problemas.
La fase inicial de esta “expedición" quirúrgica la lidera la doctora Carolina Alfonso Carrillo, la otorrina que debe abrir camino por las diferentes cámaras de la nariz hasta el seno esfenoidal, una gran ‘sala’ en la que el neurocirujano tendrá que trabajar más adelante. Mientras habla, la doctora maneja el instrumental con el que va limpiando las fosas nasales y horadando las finas paredes que dan acceso a nuevas galerías. “Lo que hacemos es entrar primero por el lado derecho, quitar este cornete y dejarle al neurocirujano todo esto abierto”, explica. “Como tenemos que trabajar por los dos lados de la nariz, metiendo por un lado la cámara y por otro los instrumentos, hay que despejar toda la zona para que podamos trabajar sin molestarnos”.
A medida que avanza, el monitor muestra las imágenes del interior de la nariz, que recuerdan vivamente a las de una cueva de paredes húmedas que de cuando en cuando se inunda (con el suero que inyectan para limpiar la cámara) y en la que vamos descubriendo nuevas cavidades. Al mismo tiempo, la médico extrae algunos de estos tejidos que luego servirán para tapar las vías por las que han entrado.
Por esta ruta anatómica han pasado muchos otros antes, pero iban a ciegas
La distancia que lleva desde la entrada de la nariz hasta la base del cerebro es de unos 8 centímetros. Por esta ruta anatómica han pasado muchos otros antes, al principio con prácticas brutales como la lobotomía y después con sistemas más modernos. Hasta que, a principios de la década de 2000, el desarrollo de técnicas de endoscopia lo cambió todo. “Esta técnica la aplicamos para los tumores cerebrales que están en la parte más inferior del cerebro, en la base del cráneo, aquellos que a través de la nariz están más cerca que por otras vías”, explica el neurocirujano Carlos Pérez López, que dirige la operación. Anteriormente se accedía con cirugía cráneo-facial, ya fuera retirando elementos de la cara, entrando por la zona supraorbital o a través de la parte superior del cráneo. “Esto implicaba desplazar el cerebro y movilizarlo, con el daño que eso supone”, explica el doctor Pérez. “Se colocaban espátulas para separar los lóbulos y el acceso a esas zonas era mucho más incómodo, con lo que resultaba mucho más difícil extirpar un tumor”.
Para evitar todos estos problemas hubo un paso intermedio, que era operar a través de la nariz intentando atisbar las estructuras mediante un microscopio colocado en el exterior. El gran salto se produjo cuando las microcámaras pudieron entrar dentro y mostrar cada pequeño detalle. “Antes mirábamos desde una ventana y ahora nos podemos meter con los instrumentos dentro de la casa”, resume el doctor Pérez. “Los clásicos siguen operando con la vieja técnica, pero yo he operado con el microscopio y se ve muy poco”. Esta nueva técnica se conoce como“aproximación endoscópica endonasal expandida” y según su creador, el doctor Amin Kassam, ofrece la oportunidad de extirpar tumores con mucha mas precisión. “En el pasado estaban usando los agujeros de la nariz para llegar a zonas específicas detrás de la cara, pero eran relativamente pequeñas”, asegura. “Mi enfoque era expandir la zona en la que podemos trabajar”.
“Antes mirábamos desde una ventana y ahora nos podemos entrar dentro de la casa”
Para formarse en este sistema que ahora utiliza de forma rutinaria, el doctor Pérez viajó hace más de diez años a Pittsburg (EE.UU). En la aventura le acompañó la doctora Alfonso, cuyo papel a la hora de preparar el terreno y guiar la cámara en los momentos más delicados es crucial. La técnica se practica en el Hospital La Paz en el año 2005 donde ya se han realizado más de 300 operaciones de este tipo. Además de adenomas de hipófisis, se utiliza para extirpar otros tumores cerebrales como meningiomas de base craneal, craneofaringiomas y cordomas. Y también se emplea para cerrar fístulas de líquido cefalorraquídeo e incluso para descomprimir la médula espinal a nivel de las primeras vértebras cervicales, que están a escasos centímetros de la zona.
La glándula de los gigantes
La hipófisis es una diminuta glándula del tamaño de un guisante conectada directamente al hipotálamo y con un papel esencial en la secreción de hormonas. En la antigüedad se la bautizó erróneamente como pituitaria (del latín, pītuīta, que significa moco), pues se creía que la mucosidad de la nariz se generaba en este lugar. Hoy día conocemos bien las funciones de esta glándula, cuyo contenido llegó a ser tan apreciado que se dieron casos de tráfico de hipófisis en morgues y sanatorios. La mutación de las células de la región provoca la aparición de tumores (la mayoría benignos) con bastante frecuencia, hasta el punto de que suponen entre el 10 y el 15% de los tumores cerebrales diagnosticados. Algunos estudios a partir de datos obtenidos en autopsias indican que hasta un 25 por ciento de la población tiene un tumor en la hipófisis, que no siempre llega a manifestarse.
Los tumores de hipófisis suponen entre el 10 y el 15% de los tumores cerebrales diagnosticados
El tumor se puede producir en células que producen hormonas o en células que no. En el primer caso las manifestaciones son muy visibles: si afecta a las hormonas del crecimiento se produce la llamada acromegalia o gigantismo y el paciente experimenta cambios físicos radicales. “Si se da en niños pequeños crecen de una manera salvaje”, relata el doctor. “En algunas mujeres se diagnostica porque de repente no le valen los anillos o tienen que cambiar de talla de zapato”. Si el tumor afecta a la producción de cortisol, se manifiesta en forma de síndrome de Cushing, con un montón de trastornos asociados. “Presentan cara de luna llena, estrías en el cuerpo… Y no solo afecta al aspecto externo; por dentro machacan el organismo”, sentencia el médico. Aun así, los tumores más frecuentes son los que no producen hormonas y, como en caso de Vicente, se diagnostican cuando el tumor empieza a comprimir las estructuras que hay alrededor. Los síntomas aparecen en forma de trastornos de la sed o el apetito, dolores de cabeza o pérdida de visión.
Cazando al monstruo
Ha pasado más de una hora desde que la doctora Alfonso comenzó a despejar el camino a través de la nariz y ha dejado el seno esfenoidal limpio de hueso y mucosas. Es la gran sala dentro de caverna, el escenario en el que tendrá lugar la gran batalla. Mediante unas pequeñas pinzas, la otorrina ha cauterizado los vasos y ha añadido un espuma con factores de coagulación que contribuye a evitar que la cavidad se llene de sangre. Llegado este punto, cede el turno al neurocirujano, que ahora debe tomar los instrumentos y acometer la parte final de la operación. “Al otro lado de esta pared está el tumor y la hipófisis”, informa el doctor Pérez mientras explora la zona. “Esta es la puerta del cerebro”.
La otorrina ha fresado previamente esa pared de hueso hasta dejarla tan delgada como una cáscara de pipa. Lo que estamos viendo es el cráneo y la duramadre, que el cirujano debe derribar pacientemente sacándole bocados mediante la “mordedora”. Durante todo este tiempo la operación se produce a cuatro manos. Por un orificio penetra la microcámara de la endoscopia y el tubo conectado a una jeringa con el que la médico inyecta suero periódicamente para limpiar el objetivo. Por la otra fosa el doctor introduce el instrumental para cortar y morder y el aspirador que permite succionar los fluidos y mantener el escenario despejado.
A estas alturas la operación es extremadamente delicada porque el área está rodeada de estructuras sensibles. Un poco más arriba pasan los nervios ópticos, los que el tumor ha presionado durante semanas. A ambos lados circulan las arterias carótidas, la principal vía de riego del cerebro que corre por el seno cavernoso. “Si la rompes puede ser fatal”, informa el cirujano. “El paciente puede fallecer en quirófano o perder una cantidad de sangre muy importante”. De hecho, cuando el tumor envuelve estos vasos sanguíneos las posibilidades de operar disminuyen, puesto que rasgar en esa zona es casi inviable. Cuando el tumor llega al hipotálamo, que está un poquito más atrás, los daños también pueden ser fatales porque se trata del principal centro de operaciones del encéfalo en el que se controla, entre otras cosas, el sueño y la vigilia. “Recuerdo un paciente que sufrió un daño en la zona y tras la operación nunca volvió a despertar”, explica el doctor Pérez. Para asegurarse de que no van a tocar la arteria ni ninguna estructura vital, el médico introduce de vez en cuando un ecógrafo Dopler, que detecta y transmite el sonido pulsátil al otro lado del esfenoide. El quirófano enmudece cuando suenan esos latidos sordos que marcan una línea roja sonora.
Armado de paciencia, y después de más de media hora de trabajo, el doctor Pérez termina de derribar por completo la pared que le separaba del interior del cráneo. Donde debería aparecer la hipófisis, emerge una vejiga abultada que recuerda a la yema de un huevo. Lo que estamos viendo es el monstruo que hemos venido a cazar, el tumor que cuadriplica el tamaño de la hipófisis, a la que la ha aplastado contra el fondo de la estructura, como un cuco que ha crecido en un nido ajeno. La labor del cirujano es ahora especialmente meticulosa, pues debe ir manipulando el tumor para intentar que se desprenda entero y sacarlo con facilidad. No todos los tumores tienen la misma textura y algunos pueden deshacerse nada más tocarlos, lo que hace la tarea menos visual y más laboriosa.
“La manera de utilizar las manos en estas operaciones es totalmente diferente”, explica el médico. “Aquí necesitas una coordinación ojo-mano muy importante porque eso operas desde una televisión, es como si estuvieses jugando a una videojuego”. De hecho, el quirófano dispone de varios monitores en distintas posiciones que permiten a todo el equipo ver lo que está sucediendo sin girar la cabeza. “Para aprender la técnica, el hospital me concedió una beca para ir a Pittsburg y pasar allí 3 meses”, recuerda. “Es uno de los hospitales pioneros en este tipo de cirugía y estuve aprendiendo lo que hacían. Luego estuve en un laboratorio donde se podía practicar con cadáveres, con cabezas. Entonces se trataba de aprender infinidad de detalles nuevos que nosotros no conocíamos”. Ahora el hospital cuenta con dos neurocirujanos y dos otorrinos especializados en la técnica, pero el proceso de aprendizaje del resto del equipo continúa. Él y su equipo han diseñado un novedoso sistema que permite entrenar con la técnica in vivo. “Lo que hacemos es introducir a una rata en una especie de caja que tiene unos orificios que tiene el mismo tamaño que las fosas nasales”, explica. “Y lo que hacemos es intervenirla a través de esos orificios, con la misma técnica que utilizamos a la hora de resecar tumores cerebrales a través de la nariz”.
El tumor ha adoptado la forma de un pulpo siniestro en el fondo de una cueva submarina
Mientras hablamos, el doctor ha ido rasgando y manipulando el tumor hasta conseguir separarlo prácticamente de la hipófisis. Es importante no dañar la glándula porque su papel en la secreción de hormonas es fundamental para la vida del paciente. El tumor, mediante la aplicación de las pinzas de cauterización, se ha ido encogiendo y ha cambiado de forma. Ahora ya no parece una yema de huevo, sino que ha adoptado la forma de un pulpo siniestro en el fondo de una cueva submarina. Cuando está moldeado y bien prendido, el cirujano lo separa de la pared y lo extrae lentamente con las pinzas como si fuera una captura. Y entonces saca por la nariz una diminuta bola roja y pegajosa. El monstruo, que a la luz del día parece ridículamente pequeño, ha salido de la cueva.
Testimonio paciente
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