NOTA: Todo lo que voy a contar a continuación solo tiene finalidad divulgativa y educativa, no es un artículo científico ni clínico, y muchas hipótesis que aquí se sugieren deberían ser confirmadas experimentalmente.
La gravedad de la infección por el coronavirus SARSCov2 puede depender de cómo entra al interior de las células y de su efecto sobre el sistema inmune.
El receptor ACE2
La entrada del virus a las células depende de la unión específica de proteínas del virus con receptores celulares. En el caso concreto del coronavirus SARSCov2, la proteína S de su envoltura interacciona con el receptor ACE2 de la superficie de la célula. Este receptor celular ACE2 se expresa en las células de endotelios, arterias, pulmón, corazón, riñón e intestinos. ACE2 es una enzima que degrada la angiotensina II (un péptido vasoconstrictor que actúa como una hormona) en angiotensina (un vasodilatador). La angiotensina II aumenta la presión sanguínea y la inflamación.
La interacción del SARSCov2 con las células lleva consigo una disminución de la función de ACE2. Esto puede manifestarse como un aumento de la concentración de angiotensina II, especialmente a nivel de los endotelios. Lo que a su vez genera una vasoconstricción, un aumento de la inflamación y de la presión arterial. Por eso, la infección por SARSCov2 no es solo una neumonía, y se puede manifestar como un síndrome respiratorio agudo (por afectar a los epitelios alveolares), como un daño renal, hepático, cardiaco e incluso cerebral. Por eso, también, las personas con enfermedades como cardiopatías, EPOC, diabetes, enfermedades hepáticas o renales crónicas, hipertensión u obesos, son más susceptibles. Y por eso también, en niños pequeños, donde la manifestación de la infección es muy leve, puede afectar a los endotelios superficiales y cursar con alteraciones dermatológicas.
También, las diferencias en esos receptores ACE2 podría explicar por qué unas personas pueden ser más susceptibles o incluso resistentes a la infección. El gen que codifica este receptor es polimórfico, es decir, tiene distintas variantes genéticas distribuidas en la población. Por eso, tener una variante determinada podría hacer que el virus entrara más fácilmente en las células y que fueras más vulnerable al virus, o todo lo contrario. También se ha sugerido que los niños pequeños pueden tener una menor expresión del receptor ACE2 en sus células, lo que les podría conferir una mayor resistencia al virus.
La tormenta de citoquinas
Una infección viral activa nuestras defensas. Durante los primeros días, ocurre una respuesta equilibrada de nuestro sistema inmune: se activan los macrófagos, que destruyen al virus, y a su vez producen unas sustancias denominadas citoquinas (pequeñas proteínas o péptidos con función reguladora) que alertan al resto de las células del sistema de defensa. Los linfocitos B se transforman en células plasmáticas que producen anticuerpos contra el virus, para neutralizarlos y favorecer su reconocimiento. Los linfocitos T, a su vez, se transforman en células capaces de reconocer y destruir a las células ya infectadas por el virus. Al mismo tiempo se activan células memoria, para prepararnos para el próximo encuentro con el virus. Toda esta respuesta está perfectamente controlada y equilibrada, y depende de la correcta liberación de esas citoquinas que hemos mencionado. En la mayoría de los casos, nuestro sistema inmune acaba venciendo al virus y la infección dura dos o tres semanas. La fiebre de los primeros días es una buena señal de que el sistema funciona y de que se está activando. Esto ocurre en el 80% de los casos de infectados por el SARSCov2.
Pero en otras ocasiones, el sistema inmune no responde así: se descontrola, enloquece y te causa más daño que el propio virus. En estos casos puede ocurrir una liberación masiva e incontrolada de esas citoquinas reguladores. Como hemos dicho las citoquinas son responsables de la comunicación entre las células, modulan la diferenciación y proliferación celular y la síntesis y secreción de anticuerpos. Regulan además los procesos inflamatorios. La liberación masiva y la sobre activación de estas citoquinas se denomina tormenta de citoquinas, una sobrecarga que acaba colapsando al sistema inmune. En este caso los macrófagos no son capaces de resolver la infección. Las citoquinas segregadas por los macrófagos favorecen la llegada de nuevos macrófagos y estos, a su vez, producen más citoquinas, lo que puede llevar el sistema inmune al caos. Durante la tormenta de citoquinas se activan sobre todo las citoquinas proinflamatorias, que generan una inflamación continua que se retroalimenta y hace que se liberen todavía más citoquinas. Esto causa un daño tisular grave y se favorece las infecciones bacterianas secundarias. Se genera así una insuficiencia respiratoria y una neumonía. Además, de nuevo se afectan otros órganos, especialmente en personas con otras enfermedades crónicas. Esto puede generar una fallo sistémico, multiorgánico (generalizado) y la muerte.
Este efecto sobre el sistema inmune, podría explicar también por qué los niños son más resistentes a la infección por el SARSCov2 o por qué en ellos la infección es asintomática o muy leve. Quizá el coronavirus “necesita” un sistema inmune maduro y quizá el sistema inmune de los niños al ser más inmaduro sea más reacio a progresar hacia la tormenta. Otra hipótesis que se ha sugerido es que los menores de edad, al haber sido vacunados repetidamente en los primeros años, tienen un sistema innato inespecífico mucho más robusto que los adultos, que les protegería frente a este virus. El sistema inmune innato es la primera barrera contra las infecciones. Por el contrario, las personas mayores, con un sistema inmune más debilitado serían más propensas a esa tormenta de citoquinas.
También, las diferencias en el sistema inmune pueden explicar por qué la COVID-19 es más frecuente en varones que en mujeres. Muchos genes del sistema inmune están en el cromosoma X, y además el mismo sistema inmune está influenciado por los hormonas. Tampoco se puede descartar que las diferencias de sexo sean debidas en parte a que esas enfermedades que agravan la infección por SARSCov2 (incluidos los hábitos de alcohol y tabaco) sean más frecuentes en hombres que en mujeres.
Por todo esto que estamos contando, los tratamientos experimentales que se están probando en los casos más graves combinan no solo antivirales, si no también interferón, antiinflamatorios, bloqueantes de citoquinas proinflamatorias e incluso antibióticos.
* Ignacio López-Goñi es catedrático de Microbiología de la Universidad de Navarra
