La primera autopsia a una persona fallecida por coronavirus se realizó el domingo 19 de abril, en una sala del hospital Ramón y Cajal, en Madrid. Eran alrededor de las 9 de la mañana cuando el doctor José Palacios, jefe de servicio de Anatomía Patológica del hospital, y otros tres compañeros se pusieron a trabajar sobre el cuerpo de un varón de entre 55 y 60 años, fallecido por la enfermedad. “Todo el mundo estaba un poco expectante por saber qué nos íbamos a encontrar y por si íbamos a ser capaces de hacer las cosas bien”, explica a Vozpópuli. El equipo, con varios residentes de apoyo en el exterior, iba provisto de un mono completo impermeable, de gafas estancas, mascarillas FFP3, pantalla de protección facial y calzas impermeables, además de dobles guantes y guantes anticorte. A los pocos minutos de comenzar, Palacios se dio cuenta de que las gafas se empañaban con frecuencia y el traje de protección daba mucho calor. Por seguridad, en lugar de extraer los órganos como en una autopsia habitual, se tomaban las muestras directamente sobre el cuerpo. “Teníamos cierta inquietud porque era una situación nueva y porque no habíamos trabajado antes con estos equipos de protección personal, que son bastante incómodos”, explica.
La operación les llevó alrededor de tres horas y fue la primera de las siete autopsias que se han realizado en este hospital y las primeras en España. Los patólogos tienen ya resultados preliminares de cuatro de ellas, que coinciden parcialmente con lo que han visto los colegas italianos y chinos en las autopsias realizadas en sus países. Estos resultados, junto con las biopsias de pacientes fallecidos tomadas desde hace semanas en otros hospitales españoles, están aportando los primeros datos de primera mano de qué sucede durante los peores momentos del ataque del coronavirus en el cuerpo de sus víctimas. “Lo que sorprende respecto a las series que están publicadas es que para tener datos de cuatro pacientes, tres estaban en un estado bastante avanzado de alteración pulmonar”, indica Palacios. "No sabemos si es porque son pacientes que han tenido una evolución más prolongada o han estado más tiempo en la UCI, habría que verlo”.
“Tres de los pacientes estaban en un estado bastante avanzado de alteración pulmonar”
En estos cuatro primeros pacientes fallecidos por covid-19 la causa final de la muerte ha sido muy variada. “En algunos casos ha sido una hemorragia cerebral, en otros una hemorragia digestiva y en otra un fallo multiorgánico”, indica el patólogo. Estos primeros análisis se centraron especialmente en el tejido pulmonar, aunque a primera vista no se apreciaron daños severos en otros órganos como el corazón, como ha sucedido en las autopsias italianas. “En general la lesión que se ve es el daño alveolar difuso que puede estar en distintas fases evolutivas”, explica el doctor. “Esta es una manera que tiene el pulmón de reaccionar a muchas agresiones, ya sean virales, bacterianas o químicas. Casi todos los pacientes tienen microtrombos, que aunque hay que estudiar más la fisiopatología, pero en otras situaciones del daño alveolar difuso producido por otros agentes la presencia de microtrombos también ocurre. ¿Hasta qué punto son más importantes que en otras patologías pulmonares similares? Eso habría que comprobarlo”.
Una “tormenta perfecta”
La otra gran fuente de información patológica de la enfermedad se está obteniendo de las muestras de tejido que tomaron algunos hospitales de los pacientes fallecidos para su posterior análisis, a la espera de canalizar la realización de autopsias. “Nosotros hecho algunas decenas de estudios mediante este procedimiento de toma de muestras y estamos en la fase de análisis”, explica Federico Rojo, jefe del Departamento de Anatomía Patológica de la Fundación Jiménez Díaz. Como en los casos italianos, el doctor Rojo y su equipo han visto un daño que va más allá del respiratorio en las muestras que llevan recogiendo desde principios de marzo. “Lo que hemos constatado es que la lesión que se produce no solo en el pulmón, que hay afectación sistémica, que hay una afectación grave de importante de diversos órganos”, explica. “Hay un daño pulmonar importante pero también de otros órganos, y en la fase que estamos es la caracterización porque se produce esto por la infección por el virus”.
“La lesión que se produce no solo en el pulmón, que hay afectación sistémica”
En este análisis patológico también se observan las consecuencias de la alteración de la respuesta inmune que provoca la covid-19 en las personas que se ponen más graves. “Nosotros tenemos las mismas observaciones que en otros países”, subraya el doctor Rojo. "Hemos visto por una parte unos efectos de trombosis en pequeños vasos en diferentes órganos, parece que hay una microtrombosis del pulmón que desencadena una lesión en el aparato respiratorio y de ahí así consecuencias que todos conocemos de asfixia o de disnea”, apunta. “Parece que también una lesión en los endotelios y hemos observado igualmente una alteración de los linfocitos y otras células en la médula ósea, parece que el proceso de maduración de las diferentes estirpes celulares sanguíneas - roja, blanca y plaquetaria - se alteran y hay un fenómeno de hemofagocitosis de alteración del propio funcionamiento de las células inmunes que atacan a estos precursores dentro de la médula ósea".
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Para José Palacios, del Ramón y Cajal, no está claro si los daños por coagulación sean diferentes de otras afectaciones pulmonares. “El daño endotelial es complicado de ver, una manifestación pueden ser los microtrombos”, indica. “Nosotros obviamente los vemos en el pumón, que puede ser una manifestación del daño endotelial o bien secundario al virus, para nosotros es muy difícil de dilucidar”. En opinión del doctor Rojo, los daños que se aprecian en las primeras biopsias se parecen a los que provocan otros virus RNA de tipo respiratorio, como SARS y MERS, aunque este virus su alta infectividad y una facilidad en desencadenar cuadros respiratorios en determinados pacientes. “Parece que es una combinación de la tormenta perfecta, del propio virus que provoca estas lesiones y una respuesta inmune alterada de ciertos individuos que agrava esos síntomas”. En términos generales, todo apunta a un fallo multiorgánico con una lesión pulmonar muy severa, explica, y aventura que en los pacientes que superan la enfermedad tras haber estados graves pueden quedar secuelas. “Sospechamos que puede haber, a medio plazo, algún tipo de efecto secundario”, asegura. “Probablemente esta lesión pulmonar puede llevar a cierta fibrosis y eso a complicaciones en el futuro de alteración de la función pulmonar, pero esto son datos que se sugieren de las observaciones y que todavía hay que confirmar. Posiblemente en los próximos años podamos ver complicaciones derivadas de la infección”.
Un estudio con 50 autopsias
Aunque la puesta en marcha de las primeras autopsias ha tardado, los expertos en anatomía patológica de España llevan semanas trabajando para coordinarse y poner en marcha un proyecto que recoja datos científicos valiosos de manera sistemática. “Estamos organizando un estudio multicéntrico en el que queremos que en los aproximadamente ocho o nueve salas de autopsias de hospitales españoles que se están adaptando, analicemos unos 50 casos y que sea una serie homogénea con unos criterios muy bien definidos”, adelanta Xavier Matias-Guiu, el presidente de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP), que trabaja en la coordinación de este estudio. Los resultados que se han publicado en otros países, como en Italia, se centraban en autopsias consecutivas, mientras que en este nuevo trabajo se elegirá cuidadosamente a los pacientes a analizar para tener una muestra lo más significativa posible, centrándose, por ejemplo, en aquellos que no tienen patologías previas que puedan introducir ruido en el análisis.
Solo ocho o diez hospitales en toda España cumplen los requisitos de seguridad para las autopsias
¿Por qué han tardado tanto en hacerse las primeras autopsias? Las causas están en una confluencia de factores, entre los que está la seguridad de los propios patólogos. “Es cierto que en el inicio de la crisis no se han realizado autopsias por diversas razones, la primera de ellas es que hay una serie de exigencias sobre las condiciones de la propia sala donde se realiza el estudio que pocos centros en España cumplen”, explica el doctor Rojo. “Hemos hecho un mapa y habría solo ocho o diez hospitales en toda España que cumplen estos requisitos. A esto se añade la limitación el acceso a los EPIs que se han priorizado para aquellos servicios que atendían a pacientes, lógicamente y el hecho de que muchos de nosotros hemos sido adscritos a otras unidades como refuerzo, incluso en tratamiento en urgencias”.
“Imagina que una sala de autopsias se convierte en un foco de diseminación del virus"
“No hemos estado parados”, reconoce Matias-Guiu, “ pero es verdad que después de la crisis seguramente habrá que repensar el sistema sanitario, igual tiene que haber un número de salas de autopsia con niveles de bioseguridad más alta por comunidades o por millón de habitantes”. Una vez pasada la parte más dura d ella crisis sanitaria, los patólogos empezaron a hacer un censo de las salas cuyas condiciones garanticen la seguridad del personal para realizar autopsias por una enfermedad tan contagiosa como la covid-19. “El principal requisito, además de los equipos de protección, son los filtros y la renovación del aire, para que no se quede el virus en la sala”, explica Guiu. “Imagina que una sala de autopsias se convierte en un foco de diseminación del virus dentro de un hospital”, apunta. “Por lo que sabemos en los pacientes que mueren por covid la carga viral es importante, y los que se autopsian son los que más carga viral tienen. A este hecho, se le suma el hecho de que diseccionar un pulmón genera una gran cantidad de aerosoles.
“El pulmón una esponja”, explica el especialista. “Cuando tú seccionas un pulmón el aire que hay dentro de los alveolos sale y eso multiplica el riesgo de contagio”. En su gremio ha habido casos históricos en los que los patólogos se han contagiado de enfermedades infecciosas como la tuberculosis y todos recuerdan con especial dolor el caso de Antonio Ruiz Villaescusa, El jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, que murió en 2009 por la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. “Así que no es que no quisiéramos hacer autopsias” recalca Guiu, “es que hay que hacerlas con medidas de seguridad”.
Información para tratamientos
La coordinación de esfuerzos para los análisis patológicos se ha hecho a nivel internacional, porque los análisis post mortem pueden ser cruciales a la hora de comprender los mecanismos y efectos de la enfermedad. “Empezamos a comparar con experiencias de otros países y tuvimos reuniones virtuales con colegas en Singapur, Canadá en Italia, que tienen alguna experiencia en el estudio de fallecidos por covid y estamos tratando de buscar conclusiones comunes”, explica el doctor Rojo. “Al final lo interesante es comprender cómo el virus afecta a los órganos y sobre todo qué opciones de tratamiento puede tener el clínico cuando se desencadena la infección. Ese mecanismo nos podría ayudar a diseñar estrategias de tratamiento que pudiesen funcionar”. “La autopsia lo que permite es ver cómo un agente hace daño directa o indirectamente en un órgano”, añade Matias-Guiu. “Por eso todas las series que se hagan van a ser importantes. Las de los italianos es de enfermos consecutivos y la nuestra va a ser muy homogénea, pero también están a punto de sacar resultados los alemanes y estadounidenses. Todo el mundo irá contribuyendo para entender mejor la enfermedad”.
"Nos puede pistas para ver qué vías puedes inhibir o qué alternativas terapéuticas tienes"
Para el autor de las primeras autopsias en España, José Palacios, estos trabajos serán determinantes para comprender cómo es la progresión de la enfermedad pulmonar, o analizar in situ la respuesta inflamatoria que se está originando, para lo que aun hay resultados muy limitados. “Todo lo que apoye el conocimiento, es decir, conocer bien como se desarrollan las lesiones desde su inicio hasta el final nos da pistas para saber qué podría hacer en cada momento”, concluye. “Claramente no es lo mismo si estás con un paciente en una etapa inicial de daño alveolar, que si está en una etapa más avanzada. Si conoces un poco mejor los mecanismos implicados en la progresión a lo mejor sacas pistas para ver qué vías puedes inhibir o qué alternativas terapéuticas tienes. Hasta que no se tenga una visión global de cómo se desarrolla la enfermedad, haces tratamientos empíricos, pero no basados en datos de la fisiopatología de la enfermedad”.
