A mediados de abril se esperaba la llegada a España del primer lote de la vacuna Janssen. Es la cuarta vacuna contra la covid-19 autorizada en la Unión Europea y tiene algunas ventajas comparativas. Se puede conservar sin ultracongelación como la de AstraZeneca, lo que abarata los costes de suministro; además presenta la novedad de que sólo requiere una dosis, lo que permitiría acelerar el ritmo de vacunación en los próximos meses. Sin embargo, el 13 de abril las agencias sanitarias estadounidenses encargadas del control de epidemias y la regulación de medicamentos (CDC y FDA por sus siglas en inglés) recomendaron suspender temporalmente su aplicación, mientras investigan seis casos de un tipo raro y grave de coágulo de sangre, llamado ‘trombosis del seno venoso cerebral’, que podrían estar relacionados con la vacuna.
La parada en la distribución de la vacuna de Johnson & Johnson afecta a Europa y se suma a los problemas que se han sucedido en la UE con AstraZeneca. La vacuna de la compañía anglosueca presentó problemas desde el principio durante los ensayos clínicos. Inicialmente la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomendó que no se administrara a los mayores de 65 años. Luego han llegado las noticias sobre los efectos adversos de la vacuna, entre los que destacan los trombos del tipo antes señalado: de ellos se han contado 222 casos y 30 muertes de un total de 34 millones de personas que han recibido la vacuna en Europa. Aunque la EMA ha explicado que los beneficios de la vacuna exceden a los riesgos, las informaciones de los efectos secundarios han causado alarma en la opinión pública y durante el mes de marzo hemos visto que diferentes países europeos, empezando por Austria, Alemania, Francia, Italia o España entre otros, paralizaron el uso de la vacuna. Hace unos días Dinamarca anunció que suspendía indefinidamente su aplicación. Y la Comisión Europea ha informado que no renovará los contratos de compras de vacunas con AstraZeneca y Johnson & Johnson.
Nos podemos permitir socialmente que una minoría no se vacune, siempre y cuando la mayoría de la población lo haga; de lo contrario sería un desastre para todos
Los retrasos en los programas de vacunación de la población son una pésima noticia a poco que consideremos los costes económicos y humanos de la pandemia. Alcanzar la inmunidad de grupo es sin duda un bien público que a todos beneficia; que una persona se vacune no sólo la protege a ella, sino que tiene efectos positivos para los demás, creando cortafuegos que reducen las probabilidades de propagación del virus. De ahí que estemos ante un genuino problema de acción colectiva, con todas las complicaciones que eso trae. Visto así, quien no se vacuna se comporta como un free rider, un gorrón que se beneficia de que lo hagan los demás, sin contribuir por su parte. Por decirlo de otro modo, nos podemos permitir socialmente que una minoría no se vacune, siempre y cuando la mayoría de la población lo haga; de lo contrario sería un desastre para todos.
Por eso son de temer los efectos adversos que la controversia sobre los efectos perjudiciales de las vacunas pueda tener sobre una opinión pública desorientada y confusa, como estamos viendo. Hay quien defiende incluso que tales cuestiones no se tendrían que discutir en público porque dan pábulo al movimiento antivacunas, como si esa fuera una opción en una sociedad libre. Desde luego, las decisiones contradictorias (ayer se excluía a los mayores, ahora sólo se aplica a ellos) y las improvisaciones de los gobiernos ayudan poco a infundir confianza y disipar la incertidumbre.
De continuar sin pausa con la vacunación muchas más vidas se salvarían, a costa de unos pocos casos en los que los vacunados sufrirían una trombosis grave con riesgo de muerte
Más importante aún es que la discusión sobre los retrasos o la suspensión de la vacunas plantea un dilema ético que vale la pena examinar. Comentaristas como Max Fisher en The New York Times han identificado la estructura del dilema con el famoso trolley problem, del que los filósofos morales llevan discutiendo desde que Philippa Foot lo inventó en 1967. Los filósofos han diseñado versiones más sofisticadas del experimento mental, generando una ingente literatura de trolleyology, pero aquí me atendré a la más conocida. Imaginemos un tranvía que se dirige sin frenos hacia cinco personas, a las que arrollará a menos que alguien lo desvíe hacia un ramal secundario donde hay un obrero trabajando. Un viandante que se encuentra por allí podría desviarlo girando una palanca, pero entonces el tranvía mataría al trabajador en lugar de a los cinco. ¿Qué sería preferible moralmente, matar a uno girando la palanca o dejar que mueran cinco?
Riesgos por franja de edad
La analogía es clara. De continuar sin pausa con la vacunación muchas más vidas se salvarían, a costa de unos pocos casos en los que los vacunados sufrirían una trombosis grave con riesgo de muerte. Según las estimaciones de la Agencia Europea del Medicamento, se produciría un caso de trombo potencialmente mortal por cada cien mil vacunados, pero la vacunación de esas cien mil personas podría evitar unos 200 ingresos hospitalarios y 50 o 60 fallecimientos. Dejar de vacunar sería el equivalente a permitir que el tranvía siga su curso y arrolle a más gente. La cuestión, como señalaba recientemente Manuel Arias Maldonado, es que con la vacunación moriría menos gente, pero la gente que muere es distinta. Se ve más claro si atendemos a la distribución de riesgos por rango de edad: siendo los mayores los más afectados por la epidemia, la probabilidad de sufrir un trombo asociado a la vacuna es más alta entre personas jóvenes.
Las discusiones sobre el dilema del tranvía no son meras elucubraciones de filósofos ociosos, como a veces se dice. Pensemos por ejemplo en la decisión que tomó el Gabinete británico en 1944 cuando las V1 alemanas caían sobre Londres: resolvieron engañar a los alemanes con información falsa sobre los blancos alcanzados con objeto de que la trayectoria de los cohetes se desviara del centro de la ciudad hacia los barrios del sur, con menor densidad de población. Tampoco es la primera vez, ni será la última, que se utilice a propósito de enfermedades. En 2018 hubo una discusión similar a la nuestra sobre la vacuna del dengue, que protege a un gran número de pacientes a expensas de provocar efectos letales en algunos pacientes, principalmente niños.
Para un consecuencialista, en rigor no habría dilema alguno: si se trata de hacer todo el bien posible, los números cuentan y es mejor que cinco se salven aunque uno muera
Se dice también que el dilema del tranvía pone de manifiesto las diferencias irreconciliables que separan a consecuencialistas y deontologistas, dos formas distintas de entender la ética, pues para los primeros ésta consiste en producir con nuestros actos el mayor bien posible. Para un consecuencialista en rigor no habría dilema alguno: si se trata de hacer todo el bien posible, los números cuentan y es mejor que cinco se salven aunque uno muera; luego debemos girar la palanca. Por lo mismo, nuestro consecuencialista no tendría dudas acerca de lo que hay que hacer con las vacunas cuando éstas ofrecen un mayor beneficio agregado.
Lo que no ven quienes echan mano estos días del dilema es que no hace falta ser consecuencialista para considerar que es lícito girar la palanca. Pensemos que se podría justificar con el llamado ‘principio del doble efecto’ que se remonta a Tomás de Aquino, al que nadie llamaría consecuencialista. Pues la muerte del trabajador en el ramal no es el fin que uno persigue al mover la palanca, ni siquiera nos valemos de ella como un medio, pues si escapara en el último momento lo celebraríamos; es simplemente la consecuencia previsible pero no querida de desviar la amenaza que se abate sobre los cinco.
Maximizar el bien
Consideremos otra versión del dilema para verlo mejor. Ahora en lugar de desviar el tranvía a un ramal, tendríamos que empujar a la vía a una persona suficientemente corpulenta como para detenerlo. Los números siguen siendo los mismos, que muera uno para que se salven cinco. Sin embargo, a los que no son consecuencialistas eso les resulta moralmente inaceptable, pues aquí sí estaríamos usando al ‘hombre gordo’ (esta versión del dilema es anterior a la corrección política) como medio para salvar a los otros. Detrás de ese rechazo está la intuición moral de que hay cosas que no está permitido hacer a las personas, ciertas restricciones que no debemos infringir, ni siquiera para maximizar el bien. Hoy resumimos esas restricciones bajo el rótulo del respeto por los derechos o la dignidad de las personas.
Supongo que esa es la preocupación de fondo cuando se invoca el dilema del tranvía: si es correcto sacrificar a unos pocos por el bien de la mayoría. Como hemos visto, no es lo mismo que ese sacrificio sea buscado como un medio a que sea una consecuencia no querida. En el caso de la vacuna se da además una circunstancia de lo más relevante, pues marca la diferencia con el dilema del tranvía. Con la vacunación no se pretende desviar la amenaza que pesa sobre la mayoría dirigiéndola hacia un grupo menor pero distinto, como hizo Churchill en 1944, sino que se busca salvar a todos y a cada uno, aunque por desgracia no sea posible. Vacunamos a una persona no para proteger a los demás, sino para protegerla a ella y de esa forma también al resto. No parece una diferencia desdeñable, aunque no veo que se destaque. Que haya riesgos es razón de más para que el público esté debidamente informado y, sobre todo, para que la vacuna no sea impuesta como obligación, sino voluntariamente aceptada.
Pero no puede decirse que a quien se vacuna lo tratamos como un simple medio para salvar a otros.
