En la segunda semana del mes de marzo, cuando el brote de coronavirus empezó a golpear con toda su virulencia en España, los hospitales pediátricos estaban a la espera de qué iba a suceder con los niños. Los informes que llegaban desde China e Italia hablaban de una bajísima afectación, pero aún así se vivía una tensa incertidumbre. Un mes y medio después, y tras superar el duro impacto en la población adulta, los pediatras han podido comprobar que la tesis era cierta. Pero las causas de esta aparente protección de la enfermedad siguen siendo, en buena medida, una incógnita.
“En general sorprende que la afectación sea mucho menor que en adultos, porque en las épocas epidémicas por virus respiratorios normalmente los hospitales pediátricos están colapsados”, explica Raquel Jiménez, jefa de Pediatría del Hospital Niño Jesús, que junto al Hospital de la Paz centralizó las urgencias pediátricas en la capital durante la crisis. Todos los años, durante el invierno, estos centros viven una avalancha de ingresos con cuadros respiratorios y la ocupación de las UCIs supera el 80 por ciento. Durante los peores momentos de la pandemia de Covid-19, sin embargo, la ocupación estuvo en torno al 10 por ciento. “Las UCIs de adultos están colapsadas, han tenido que ampliar su capacidad, y las UCIs pediátricas no lo están en absoluto”, insiste Jiménez. “Hemos estado mucho peor en epidemia de bronquiolitis y la gripe. Ahí está el misterio”.
“Hemos estado mucho peor en epidemia de bronquiolitis y la gripe. Ahí está el misterio”
Para explicar el hecho de que el SARS-CoV-2 afecte menos a los menores hay varias hipótesis bastante aceptadas, pero no es la única incógnita. En algunos aspectos, se va incluso más a ciegas que en lo adultos. ¿Cuántos niños se han contagiado durante la pandemia? ¿Cuál es su papel en el contagio? ¿Está justificado que sigan recluidos en las casas después de tantas semanas? Aunque se publicaron algunos titulares alarmantes en los que se hablaba de que la tasa de niños ingresados en Madrid era un 20 por ciento mayor que en China, en realidad la afectación ha sido similar en todo el mundo. “Este mensaje ha generado mucho miedo a los padres, cuando no es verdad”, explica Alberto García Salido, pediatra del Niño Jesús. Lo que ocurre es que en China se hicieron muestras en casos asintomáticos y en el estudio que se hizo en España solo a los niños ingresados, lo que altera el resultado. “La inmensa mayoría de los niños que sospechamos que han pasado la enfermedad están en su casa, no en un hospital, y no les hicimos la prueba”, indica el especialista.
“La inmensa mayoría de los niños que sospechamos que han pasado la enfermedad están en su casa”
Relacionado con las famosas pruebas PCR, parece que en los niños también se producen resultados que no cuadran con las observaciones clínicas. “Tampoco sabemos por qué hay niños que son falsos negativos”, explica la doctora Jiménez. “Es decir, que han podido pasar la infección y por algún motivo la PCR no la detecta. Porque tenemos niños con un cuadro clínico muy compatible e incluso con los dos padres afectados por Covid, le pedimos una PCR y sale negativa, y no sabemos exactamente por qué”. Para García Salido puede tener que ver con la fiabilidad de los test y con la forma en que se toman las muestras. “Con un adulto se puede repetir y hacer un análisis con aspirado o de esputos, pero con los niños no se puede”, recalca.
¿Cuántos niños se han contagiado?
El único hecho contrastado y sólido es que el coronavirus infecta a un número mucho menor de niños y que los síntomas que les produce son leves en su inmensa mayoría. “Eso lo dicen todos los estudios y en todos los países está pasando lo mismo”, insiste la doctora Jiménez. En los trabajos publicados en China, por ejemplo, se vio que de los niños entre 0 y 9 años los infectados eran apenas un 0,9 por ciento de los casos, y en Italia un 0,5 por ciento. En la localidad de Vo’, en una de las zonas del norte de Italia más afectadas, se hicieron pruebas a casi 3000 vecinos, incluidos los asintomáticos y, de las 316 muestras realizadas a niños menores de 14 años, solo dos fueron positivo. Esta misma semana, los datos sistemáticos recogidos en un 6% de la población de Islandia, indican que ningún niño por debajo de los 10 años dio positivo en la prueba por coronavirus.
La situación de los niños ha estado tan en segundo plano que ahora empiezan a surgir teorías sobre si los menores pasaron la Covid-19 en las primeras semanas de febrero, cuando hubo un montón de casos gripales y las clases quedaron medio vacías en muchos lugares de España. Este miércoles la pregunta llegaba a Fernando Simón en la rueda de prensa del comité técnico que coordina, y este admitió que "en el mes de febrero se vio alguna variación no habitual en la curva de evolución de los casos de gripe” y no descartó que se pudieran calificar como gripes algunos casos de coronavirus, como pasó con los adultos en los centros de atención primaria. “Sí que es cierto que ha habido informaciones de que podría haber una hipótesis de incremento de transmisión del coronavirus entre los niños, y hay grupos de investigación mirando esto”, apuntó. La doctora Jiménez, jefa de Pediatría del Hospital Niño Jesús, no tiene constancia de este fenómeno, pero en cualquier caso considera que “hay que centrarse más la situación a partir de cuando hemos detectado que el virus estaba circulante”. “Y desde luego sería interesante saber serológicamente cuántos niños han podido pasar la enfermedad”.
El Hospital Sant Joan de Deu estudia qué porcentaje de niños han sido infectados
Eso es precisamente lo que ha hecho un equipo de médicos e investigadores del Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona, quienes pusieron en marcha la plataforma Kids Corona el pasado jueves. “Hay algo que protege a los niños y los hace diferentes”, dice la web del estudio. “Descubrir qué es puede ser la respuesta para ayudar a los adultos”. Según Quique Bassat, investigador de ISGlobal que participa en el proyecto del hospital, explica que se trata de recoger muestras de todos los niños y mujeres embarazadas que pasan por el centro, hasta conseguir datos de una población de unos 500 pacientes. “Nos interesa mirar si los niños están activamente infectados y todavía hay rastros en su sistema respiratorio o en sus heces, si han pasado la infección y han desarrollado una respuesta de anticuerpos”, explica a Vozpópuli. “La otra cosa que no sabemos responder es ¿cuánto afecta a los niños? Están protegidos de infectarse o se infectan con la misma frecuencia que los adultos pero simplemente están protegidos de expresar una enfermedad clínica más grave? No tenemos ni idea”.
Las armas de los más pequeños
El doctor Alberto García Salido ha formado parte del equipo que ha atendido a los casos más graves del Hospital Niño Jesús de Madrid, ocho de los cuales requirieron cuidados intensivos. Como especialista en el sistema inmunitario de estos casos más críticos, este mes y medio ha supuesto un gran aprendizaje sobre los mecanismos por los que actúa el coronavirus en los más pequeños. “La evolución y tratamiento ha sido parecido al de los adultos, pero los tiempos de recuperación son más rápidos”, explica. “Los niños son máquinas de supervivencia, toleran mucho mejor los tratamientos”.
“Los niños son máquinas de supervivencia, toleran mucho mejor los tratamientos”
Al igual que los mayores, los pocos casos que han necesitado asistencia respiratoria presentaban neumonía bilateral y linfopenia (recuento bajo de leucocitos), pero García Salido observa que hay varios aspectos que los hace diferentes. El primero es que los menores no presentan comorbilidades, condiciones como sobrepeso, hipertensión o diabetes que son las que agravan la evolución de los adultos. Por otro lado, además de tener menos receptores ACE2 que es donde se acopla el virus, el daño endotelial que provoca patógeno, en el pulmón y en general en el interior de los vasos sanguíneos, es considerablemente menor porque este tejido en los pequeños no está tan lesionado como en el de muchos adultos. Otro factor es la inmunidad innata, que en los niños está muy entrenada por la exposición a vacunas y frecuentes infecciones. “Y ese entrenamiento que traen probablemente les aporte algún tipo de recurso añadido que no tiene otra población”, subraya.
Los más pequeños, los que van a la guardería, tienen diez infecciones virales al año
“Lo que le pasa al niño es que está expuesto continuamente a infecciones virales durante sus primeros años de vida”, añade la doctora Jiménez. “En los niños, sobre todo los más pequeños, que van a la guardería, sabemos que tienen diez infecciones virales al año, ¿cómo influye eso en sus sistema de defensa y cómo les protege contra la infección actual? No lo sabemos”. Aún así, una de las hipótesis es que su sistema inmune esté especialmente preparado para hacer frente a estos ataques frecuentes, incluidos los de los otros virus de la misma familia del SARS-CoV-2 menos agresivos. “Sabemos que el coronavirus habitual es un virus muy frecuente normalmente causa un resfriado bastante benigno y bastante frecuente entre los niños”, indica Bassat. “Podría ser que hubiera una especie de relación cruzada entre el coronavirus típico pediátrico y la Covid, una inmunidad cruzada”.
En general, señala Bassat, los investigadores han visto también que los niños montan respuestas inmunes mucho más débiles que las de los adultos. “Esa tormenta de citoquinas que vemos en las UCIs con los síndromes respiratorios más graves”, indica, “eso no se ve en los niños tanto, y de esto tenemos ciertos datos de las respuestas inmunes de los niños durante el SARS de 2003, que confirman que tienen una respuesta menos agresiva”. A esto hay que añadir que los niños suelen localizar la infección en la parte más superior del tracto y entra con menos facilidad a nivel pulmonar. “Hay múltiples ideas, ninguna de las cuales lo explicarían por completo, pero todas juntas te dan una imagen de por qué los niños están menos expuestos a la gravedad de la enfermedad”, resume.
¿Un vector de contagio?
Si, como parece por la literatura médica, los niños se han contagiado mucho menos del virus, ¿por qué siguen siendo la única población que no puede salir de casa en absoluto? Esta es la pregunta que se han estos días muchos padres. Las autoridades están estudiando ya fórmulas para ir levantando este confinamiento, pero los científicos aconsejan ser prudentes. “Los niños son especialistas en infectarse con virus y sabemos de forma empírica que se van a comportar como buenos transmisores de la enfermedad”, indica García Salido. “Ellos no respetan la distancia, se tocan, juegan, se abrazan… Es difícil hacer decisiones categóricas y en el caso de tomar una decisión debe ir hacia lo más seguro”, sostiene.
Sobre la capacidad de contagiar a otros, un estudio realizado en China y publicado en la revista Nature Medicine mostró que los niños excretan en heces partículas virales hasta incluso dos semanas después de dejar de tener síntomas. “Eso no es sinónimo de que sean transmisores, solo de que está el virus allá”, matiza Bassat. “No sabemos si es viable para contagiar a otra persona, pero por lo menos está ahí y permanece durante más tiempo que en secreciones respiratorias”. “No sabemos realmente cuánto tiempo un niño transmite la enfermedad, son conjeturas para las que no hay evidencia científica”, añade la doctora Jiménez. “Si pueden transmitir el virus más tiempo a través de las heces, los niños que usan pañales, por ejemplo, podrían ser un vector durante más tiempo, sobre todo de transmitir la enfermedad a otros, a sus cuidadores, y estos a otros y el círculo que nunca acaba”.
“Los niños son la pieza que falta”
Bassat pertenece a la Asociacion Española de Pediatría, que se muestra contraria a levantar las restricciones a los menores. “Es evidente que hay mucha presión social porque los padres están desquiciados por ver a los niños en sus casas, pero hay que entender siempre que el niño no es la persona vulnerable en este caso, la persona en riesgo de morirse es el anciano y el enfermo crónico, y estos son los que tienen proteger siempre”, asegura. “Yo soy el primero en defender que los niños puedan salir a la calle, pero no hay ninguna prisa en retomar las actividades habituales de los niños sin saber más”. Aún así, y en general, los tres expertos consultados por Vozpópuli coinciden en que se debe pensar en permitir salidas por un tiempo limitado con un adulto, pero hay que articular la forma de que mantengan las distancias con otras personas.
Si sabemos cuántos se han contagiado, intuiremos qué papel tienen como transmisores de la enfermedad
En todo caso, señalan, para tomar estas decisiones, lo más importante sería saber qué impacto real ha tenido la enfermedad en los más pequeños. “Saber cuántos son nos permitiría saber la magnitud del contagio e intuir qué efecto puede tener esa población como transmisor de la enfermedad”, recuerda García Salido. “Eso nos permitiría hablar con más seguridad de cosas como sacar a los niños a la calle o reiniciar los colegios”. Además, esta información nos va a ayudar a entender la infección por el virus, subraya Jiménez. “Por ejemplo ahora nosotros estamos empezando a ver niños que tienen síntomas que han podido pasar la enfermedad y no ha sido detectada previamente, como las lesiones cutáneas”, advierte. “Evidentemente debemos saber qué está pasando en cada grupo de población y qué diferencias hay, pero ahora todo son interrogantes”. “Los niños son la llave, son la pieza que falta”, concluye Bassat. “Son un trocito más de todo el puzzle y se puede resolver de manera relativamente rápida. Debemos responder a esas preguntas específicamente de niños y entender, por lo menos, cuánto transmiten, cuánto se infectan y por qué no se ponen muy malitos. Eso ya sería un gran paso”.
Más info y referencias: Will children reveal their secret? The coronavirus dilemma (ERJ) | Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population (NEJM) | Screening and Severity of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children in Madrid, Spain (JAMA) | DFTB COVID-19 EVIDENCE REVIEW | Proyecto Kids Corona | Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding (Nature Medicine)
