La historia de Ramón [nombre ficticio] comienza hace unos días con un fuerte dolor en el muslo de la pierna derecha. Ramón tiene 60 años y es una persona sana. Permanece en activo, hace deporte habitualmente y no presenta síntomas de ninguna enfermedad. Los médicos del hospital general de Castellón, donde le atienden, le hacen una radiografía, una ecografía y un análisis de sangre. Todo parece normal, pero el paciente refiere un dolor insoportable en la pierna, de modo que le dejan en observación para ver cómo evoluciona. Y no tienen que esperar mucho para empezar a ver los cambios. En pocos minutos el muslo empieza a transformarse delante de sus ojos. Pronto está hinchado y cubierto de manchas rojizas. Cuando le repiten la radiografía, a las pocas horas de su llegada, Ramón tiene gas bajo la piel, de la rodilla hasta la cadera.
"En la radiografía de las 9 de la mañana no hay nada y en la de las 12 está lleno de gas", relata Manuel Salvador, jefe de Medicina Hiperbárica del hospital. Ramón presenta el típico cuadro de gangrena gaseosa, una enfermedad que puede matarle en pocas horas y que moviliza a medio hospital. "Una forma de reconocer los síntomas", explica Salvador, "es que la piel se hincha, y cuando la tocas crepita, como las burbujas del plástico de embalar". El protocolo ante una infección necrotizante es claro y debe actuarse a toda velocidad. En pocos minutos Ramón está en el quirófano y le han abierto el muslo de arriba abajo para sacar el gas y extirpar los músculos necrosados. Si tiene suerte, quizá solo le tengan que amputar la pierna; si la enfermedad sigue su avance, el desenlace puede ser fatal. Pero antes, los médicos tienen una última baza que jugar.
Tratamiento de alta presión
En un caso de gangrena gaseosa participan los especialistas de varios departamentos del hospital. Mientras toman y analizan las muestras, los médicos sospechan que el paciente es víctima de una bacteria que todos llevamos dentro, Clostridium perfringens, un microorganismo que una vez decide atacar se convierte en un asesino implacable. "Llevo cuarenta años trabajando en esto", nos cuenta el doctor Salvador, "y de siete u ocho casos de gangrena gaseosa que he visto, ninguno sobrevivió". Los clostridios son una familia de gérmenes que están por todas partes, desde el suelo a nuestro tubo digestivo, responsables del tétanos (C. tetanii), del botulismo (C. botulinum) y, en el caso de nuestro sospechoso, de la gangrena gaseosa. "El Clostridium perfringens", explica Salvador, "mata porque segrega una toxina hemolítica que supera a cualquier veneno de serpiente". Esta toxina destruye los glóbulos rojos y actúa como una especie de disolvente dentro del flujo sanguíneo. Al mismo tiempo, el gas separa la piel y la bacteria se transmite a mayor velocidad de un sitio a otro, mientras los tejidos del paciente empiezan a deshacerse. Los médicos tienen poco margen de maniobra, pero esconden un as en la manga. La siguiente medida, una vez extraído el gas, en introducir al paciente en una cámara hiperbárica y combatir a la bacteria con lo único que no resiste: el oxígeno a presión.
La bacteria disuelve los glóbulos rojos y actúa como el peor veneno de serpiente
"En este caso lo hemos cogido muy a tiempo", explica Manuel Salvador. "A las 12:30 se observó el gas, a las 13 h estaba en quirófano y a las 16 h nos lo trasladaron a la cámara hiperbárica desde su hospital". Una vez en el interior de la cámara, el paciente es sometido a sesiones de dos horas en las que permanece a una presión de entre dos y tres atmósferas y su cuerpo se oxigena muy por encima de los valores normales. ¿Qué efecto tiene esta presión sobre la bacteria asesina? "La bacteria soporta mal el oxígeno", relata Salvador. El objetivo es conseguir que dejen de segregar la toxina, que es lo que mata al paciente. Como se trata de una bacteria anaeróbica, ante la alta presión activa un mecanismo de defensa y se convierte en espora, con lo que los médicos detienen el proceso. "Las bacterias generan una cáscara que las protege del medio ambiente y se quedan ahí encerradas. Mientras están en fase de esporas no pueden producir toxina y en ese periodo tratamos a la bacteria con penicilina - en dosis muy altas, de hasta 30 millones de unidades al día". [Este tratamiento impide que vuelvan a estar activas]
El caso de los cerditos sin sangre
Boerema con sus hijos a la puerta de la clínica en Amsterdam
La gangrena gaseosa se hizo tristemente célebre por la cantidad de muertos que ocasionó en la Primera Guerra Mundial. Los cirujanos militares no estaban preparados para tratar las heridas de guerra y la bacteria campaba a sus anchas en las trincheras. La idea de utilizar la presión no apareció hasta mucho después, en los años 60, cuando un cirujano holandés, Ite Boerema, sentó las bases de la medicina hiperbárica. Los médicos trataban por entonces de conseguir un método para operar a los pacientes a corazón abierto y detener el flujo sanguíneo unos minutos sin causar daños en los tejidos. Primero se probó con frío, bajando la temperatura y el metabolismo hasta el extremo, y Boerema comenzó a operar a niños del corazón en una gigantesca cámara hiperbárica, donde al haber más concentración de oxígeno, existía un margen de media hora para operar sin que se produjeran daños.
En 1960 el doctor Boerema probó que la vida sin sangre es posible
"En condiciones normales de presión", explica Manuel Salvador a Next, "la cantidad de oxígeno que se disuelve en tu sangre es muy pequeña. Cuando estás sometido a tres atmósferas, en cambio, la cantidad de oxígeno se multiplica por 15 y es suficiente para que puedas prescindir de tus glóbulos rojos". El oxígeno pasa al agua de las células sin necesidad de intermediarios y llega incluso donde no llega la sangre. En 1960, el doctor Boerema quiso indagar más sobre este mecanismo y realizó una serie de experimentos que denominó "Vida sin sangre". La prueba consistió en coger varios cerditos, introducirlos en una cámara hiperbárica a tres atmósferas y extraerles toda la sangre del cuerpo. Los animales vivían porque el oxígeno concentrado en el plasma - gracias a la presión- era suficiente. Una vez terminada la prueba, los cerditos recuperaron su sangre y siguieron viviendo.
Quirófano dentro de una cámara hiperbárica en el hospital Wilhelmius Gasthius
"En aquella época no había circulación extracorpórea", explica Salvador. Es decir, no se podía detener un corazón y mantener la sangre circulando por el cuerpo mientras el cirujano operaba. Realizando operaciones dentro de una cámara hiperbárica, Boerema obtenía 30 minutos extra en los que podía operar al paciente sin circulación sanguínea pero sin provocar daños en el cerebro por falta de oxígeno. El método quedó obsoleto por su dificultad, pero otro cirujano del hospital, el doctor Brummelkamp, que trabajaba con infecciones anaeróbicas, decidió probar el sistema contra las bacterias asesinas y vio que obtenía resultados. Y así es como los médicos obtuvieron una última bala contra la gangrena gaseosa. Por supuesto, hay que aplicar varias sesiones durante muchos días y alternar la cámara hiperbárica con las limpiezas de la heridas en el quirófano. "Con oxigenoterapia hiperbárica consigues oxigenar los tejidos que están en los márgenes de la herida", recalca Salvador. "Favoreces la cicatrización, la acción de los leucocitos, y hay muchos antibióticos que son más activos en estas condiciones".
Una lotería siniestra
¿Cómo llegó esta bacteria hasta el cuerpo de Ramón? La infección por C. perfringens se suele producir tras una herida, una operación o una inyección intramuscular. A veces es por una sonda urinaria, una extracción sanguínea o una intervención en la boca. Pero Ramón no había sangrado últimamente ni le habían operado. Cuando el origen de la infección es desconocida, los médicos dicen que es criptogénica. "Lo que resulta pavoroso de estas infecciones", asegura el especialista, "es que aparezcan en nuestro interior sin que sepamos cómo ha entrado y cómo puede cebarse en una persona sana".
Cinco días después de la entrada en el hospital de Ramón, los exámenes microbiológicos dieron una alegría a los médicos. Por fortuna, su infección no ha sido causada por la temible Clostridium perfringens, sino por un primo mucho más inofensivo, un Clostridium clostridiforme. El paciente vuelve a casa sin un trozo de muslo, pero podrá seguir caminando y haciendo vida normal. "Los análisis de sangre no mostraban hemólisis, pero existía la posibilidad de que fuera así porque habíamos atajado el problema muy pronto", asegura Salvador. En los casos de gangrenas gaseosas, los médicos tienen una pista con la primera intervención para sacar el gas. "Si huele muy mal, con un olor nauseabundo, a cloaca, decimos que el paciente se salvará". Este olor indica que la infección gangrenosa está causada por una bacteria de la flora mixta, del intestino, mucho más fácil de tratar. "Si el olor es como dulzón, como las setas recién recogidas", asevera el médico, "entonces es muy mala señal. Y da igual la prisa que te des. He visto casos en que el paciente llega a las 4 de la tarde y a las 12 de la noche ha fallecido". En estos casos ni siquiera hay tiempo de luchar contra la bacteria con terapia hiperbárica porque su avance es demasiado rápido. Y lo peor es que el origen de la infección puede estar en cualquier sitio. "Los gérmenes más tóxicos los llevamos encima y están por todas partes" concluye el doctor Salvador. "¿Qué esperan para atacarnos? Tampoco lo sabemos. Esto es como la lotería pero al revés, y todos llevamos un boleto".
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