El dolor crónico afecta a entre el 10 y el 30% de la población adulta, con una incidencia especial entre las mujeres entre 40 y 60 años. En la mayoría de los casos este dolor no tiene una causa física evidente y está habitualmente relacionado con factores emocionales, pero los pacientes se ven inmersos en una espiral médica en la que nadie les da respuesta y de la que no encuentran salida. El doctor Jordi Montero pertenece a un grupo de neurólogos que afronta este problema desde hace unos años con otro enfoque. En su libro "Permiso para quejarse" (Ariel, 2017) este especialista conocido por su trabajo en el Hospital Universitario de Bellvitge y con más de cuarenta años de experiencia ofrece una visión más humana de estas afecciones y explica la importancia del componente emocional de buena parte de los casos. Charlamos con él en un céntrico hotel de Madrid.
¿Qué siente un experto en dolor cuando le da un cólico nefrítico?
Mucho dolor agudo. Y miedo. Piensas: ¿me voy a morir? ¿El diagnóstico es correcto? ¿Cómo acabará esto? Después, una vez que tienes el diagnóstico, ya llega la tranquilidad y baja muchísimo la angustia. Entonces te tratas con analgésicos, sin miedo ya.
¿El dolor es menos intenso cuando tienes una explicación?
Claro, porque el dolor tiene siempre esa connotación emocional, y el miedo es primo hermano del dolor. Cuando pierdes el miedo, queda la nocicepción, el dolor, y este sabes que es tratable con medicamentos opiáceos. Entonces ya solo queda saber cuánto va a durar, pero ya tienes la tranquilidad de saber por qué es.
¿Se podría soportar a nivel consciente?
Es el famoso episodio del doctor Livingston atacado por un león, cuando cuenta que no notó nada. En situaciones de estrés se produce una descarga de endorfinas que van directas a los receptores y detienen la entrada de sensación de daño, es decir, hay una analgesia fisiológica. Además, es lógico, porque no notar el dolor de una herida es algo que ha sido útil a nivel evolutivo, tanto para el animal que ataca como para el que es comido.
"Igual que tienes la sonrisa de tu madre, puedes tener el dolor de tu madre"
Pero me refiero a si es posible el control consciente del color.
Existen métodos que pueden generar endorfinas, algunos orientales. Y desde luego el ejemplo práctico lo tenemos en el efecto placebo. De hecho, el efecto placebo es reversible con naloxona. Alguien que tenga analgesia psicogénica, si le das esta sustancia, vuelve a tener dolor.
No hay mejor ejemplo para demostrar que el placebo tienes efectos físicos...
Es que, así entre nosotros, todo es físico. El alma no existe.
Touché, pero ¿ha recetado alguna vez placebo a algún paciente?
Sí, cuando mi nieta se da un golpe en la rodilla yo le doy unos besitos y le canto una canción que me cantaba mi abuela y se le pasa el dolor.
Me refiero en la consulta...
Bueno, en algunos lugares existen pastillas de azúcar que se utilizan para esto. Pero tú has de ser consciente y debes emplear métodos éticos, es decir, que no engañes y no causen un gasto. Y además, no está de más que al paciente le hagas entender de alguna forma que estamos jugando con estas ideas. Y hay que saber que el placebo solamente actúa en dolor, inflamación y depresión, que son los mecanismos de defensa. Pero no actúa en una infección, en un cáncer o en un infarto de miocardio. Y el efecto es transitorio, nunca dura más de un mes y medio.
A menudo le pregunta a los pacientes si el dolor solo les afecta despiertos, ¿qué relevancia tiene esto?
Es importantísimo, porque ayuda a distinguir el dolor crónico del agudo. Si tienes un dolor de muelas o una apendicitis, el dolor te despierta, pero si el dolor es por memoria, duermes. Ese dolor crónico se ha producido por una memoria del dolor. Se ha creado una sensibilización y de una forma inconsciente se produce porque se ha evocado una memoria de dolor que está ahí instalada.
Si tienes un dolor de muelas o una apendicitis, el dolor te despierta, pero si el dolor es por memoria, duermes
¿El dolor es hereditario y aprendido?
Nosotros aprendemos por imitación, los humanos nos hacemos con lo que estamos viendo delante. Por ejemplo, copiamos la sonrisa de nuestra madre a los cuatro meses y medio de vida. Si tú delante tienes modelos emocionalmente inestables, con dolor, es muy fácil que utilices los mismos modelos. Igual que tienes la sonrisa de tu madre, puedes tener el dolor de tu madre.
Aquí es cuando el paciente le replica lo de "¿se piensa que me lo invento?". ¿Cuántas veces le han hecho esta pregunta?
Muchas veces. Pero esto lo puede entender cualquiera, si se lo explicas bien. Y si yo sé la explicación, mejoro. Muchos pacientes me dicen "ostras, es la primera vez que me explican algo lógico". Cuando uno entiende lo que le pasa, rebaja muchísimo su miedo.
¿Tomamos demasiados analgésicos o más de los necesarios?
Para el dolor crónico son inútiles, en general. A veces el dolor crónico es debido a una amplificación de un dolor agudo, de daño. Con muy poco daño se produce mucho dolor, cuando existe una amplificación, que es algo que nuestro cerebro hace constantemente. Por ejemplo, fíjate en la sensación que te está llegando ahora de tu pie izquierdo. Hasta que no te lo he dicho no lo notabas, ¿no? A veces, un pequeño daño produce un gran dolor. Aquí es donde entra el dolor crónico, esta sensibilización.
Vivimos en una sociedad que no quiere sentir dolor.
Sí, claro. No queremos tener dolor, pero esto es cultural. Los analgésicos deberían usarlos para el dolor agudo. Somos la tercera generación de seres vivos que podemos luchar contra el dolor agudo, después de 3.000 millones de años. Tu abuelo, si tenía dolor de muelas, se jodía.
¿El peor caso de dolor que ha visto?
La neuralgia del trigémino. Antes los pacientes se suicidaban. Es como la epilepsia de un nervio, crisis de descargas espontáneas y el dolor de la cara es muy diferente, es muy rabioso y cabreante. Por suerte ahora se remedia con fármacos antiepilépticos. Y en algunos casos no tienes más remedio que operar.
¿Y el dolor por daño en el tálamo?
El tálamo es como un guarda urbano, casi todas las conexiones pasan por allí. Y si se alteran algunos puntos del tálamo, no hay filtro en las sensaciones y un simple toque puede ser extraordinariamente desagradable. Y produce una distorsión incomprensible para nosotros.
Antes los pacientes se suicidaban por neuralgia del trigémino, ahora los tratamos con una pastilla
¿Cuál es el camino más prometedor contra el dolor de cara al futuro?
El primero va a ser el conocimiento de receptores para poder jugar y cambiar la excitabilidad de determinadas redes. Ahora lo podemos hacer con antidepresivos, o con la dopamina en el párkinson, pero son medicamentos que actúan sobre muchas redes y tienen muchos efectos secundarios. Cuando tengamos medicamentos que actúen sobre redes muy concretas serán muy eficaces para muchos problemas conductuales. Y otra vía será meterse en estas redes con estimulación eléctrica, desde fuera o desde dentro. Desde dentro ya estamos tratando el párkinson y las obsesiones. Y desde fuera, no solo la estimulación magnética transcraneal, o el uso de música.
El desconocimiento del dolor ha dado lugar a enfermedades nuevas, ¿qué opina de la fibromialgia?
Los reumatólogos pusieron este nombre pero confunde mucho, porque es como si conociésemos la patología y tuviese que ver con la inflamación. En realidad es dolor crónico, es un dolor cierto, pero el origen es por memoria de dolor, problemas emocionales, etc. De alguna manera estas personas han ido almacenando todo el dolor que han tenido y les ha ido quedando como en una mochila. Y los tienen todo el tiempo, excepto cuando duermen. Y van muchos al médico, pero realmente la medicina no ayuda a estos pacientes y las paramedicinas menos. Así que lo mejor es protegerles de las medicinas.
A algún paciente le contesta usted que tiene dolor porque está enfadado o porque no es feliz, y le recomienda que salga a divertirse. Esto suena a pseudociencia. O a coaching.
Lo que yo le digo es: adáptate a tu condición, porque yo no tengo solución, y la medicina tampoco. Y le voy a defender de la medicina: los médicos cuanto más lejos mejor, ya me quedo yo de médico. A veces es muy difícil porque otros médicos encontrarán una manera de operarlo y aparecerá un nuevo dolor, siguiendo criterios convencionales, a veces con buena fe. Puede que los pacientes no lo entiendan, pero yo no engaño.
¿Qué porcentaje de pacientes se marchan enfadados?
Uy, es alto. Digamos que enfadados no. No lo entienden, pero a veces vuelven. Hay muchos que dicen "me sigue doliendo igual pero ya no me importa, porque sé de qué va. Y me he puesto hacer fisioterapia, gimnasia..." Y se adaptan. Que es lo que hacen los animales, si eres cojo debes andar cojo, pero si eres cojo y quieres correr los 100 metros, serás un desgraciado.
Me interesa mucho el caso de esa paciente suya a la que se le pasa el dolor solo cuando interpreta un personaje en una obra de teatro.
Aprendí mucho con esa señora. Realmente es una relación entre la conciencia y el dolor. Cuando esta persona es otra, esta no tiene dolor. Que es lo que hacen los actores. Cuando ella actúa no tiene dolor porque es otra persona, ha cambiado la consciencia, esta persona no tiene memoria del dolor.
"Tuve una paciente actriz que cuando actuaba dejaba de sentir dolor, era otra persona"
¿Por eso a los pacientes a los que se pone collarín tras un accidente terminan desarrollando más menudo un dolor crónico?
Claro, y a veces hay un factor que es el agravio, están dolidos. En el libro cuento el caso de un señor al que le dieron un golpe por detrás en el coche y a las horas empezó a sentir un dolor. Entró en un círculo vicioso y terminó yendo al psiquiatra pensando que tenía depresión. El agravio, lo que te maltrató, produce cambios cerebrales y termina en el dolor crónico. Y de ahí, como caigas en la medicina clásica, no sales. Lo que hacemos nosotros es decirle a la gente que salga corriendo. A usted le han metido en una trampa, la sociedad le ha metido a usted en un pozo, salga del pozo, porque están jugando con su vida.
Como su paciente que empezó a sentir el dolor en la zona del tumor cerebral solo cuando la habían curado.
Como consecuencia del trauma. Esa mujer después de cinco años sigue teniendo dolor, porque las memorias no se olvidan. Pero ya sabe por qué lo tiene, y que no es que el tumor se reproduzca, así que ya lo aguanta y se va a pasear. Y me dice: "me sigue doliendo, doctor, pero me voy a pasear con las amigas".
