Desde los primeros meses de la pandemia, los inmunólogos vienen advirtiendo de que medir la inmunidad mirando solo los anticuerpos nos puede dar una imagen sesgada de la realidad. Muchas de las personas que con los meses han dejado de presentar anticuerpos en sangre (un 14% de los participantes en la tercera oleada del estudio ENE-COVID) y una parte de quienes han pasado la enfermedad de forma leve o asintomática podrían tener una inmunidad celular que hasta ahora no se ha medido específicamente por la dificultad que esto entraña. Ahora, la carrera por diseñar un sistema que permita medir la respuesta específica de estas células T al virus SARS-CoV-2 está más cerca de terminar y los dos principales proyectos están a punto de presentar sus resultados.
El proyecto más avanzado es el de la compañía estadounidense Adaptive Biotechnologies, quienes han utilizado 4500 muestras de sangre de pacientes de Estados y Unidos y Europa para diseñar un test que detecta la respuesta de células T en pacientes que han tenido la infección, hayan o no desarrollado anticuerpos. Más de un millar de estas muestras fueron aportadas por el equipo de Estela Paz Artal, jefa de Inmunología del Hospital Doce de Octubre de Madrid, que ya tenía gran experiencia en inmunidad celular en el ámbito de los trasplantes renales. El alto impacto que tuvo la primera ola de la pandemia en Madrid les proporcionó una amplia muestra para medir la inmunidad celular mediante una técnica llamada ELISpot. De 400 pacientes que estuvieron ingresados en la primera ola, después de seis meses detectaron respuesta celular hasta en un 90% de ellos, cuando con otras técnicas, como la citometría de flujo, se detecta una proporción mucho menor.
Para intentar medir la respuesta de las células T de un paciente hay que hacer un cultivo con las células extraídas de su sangre y exponerlas a diferentes péptidos del virus para ver cuántas de ellas se activan. Hasta aquí, digamos, la parte fácil. Pero si se quiere hacer a escala hay que conocer qué receptores se activan en las células T de la mayoría de pacientes para poder diseñar un test que los reconozca. Estos receptores, llamados TCR, son una especie de “antenas” que las células T llevan con fragmentos de material genético para conocer a los patógenos en el organismo. Cada persona tiene trillones de combinaciones diferentes que componen su “repertorio”. Estas combinaciones son las “fotografías” o “cartas” que los “policías” del sistema inmunitario tienen a mano para reconocer a los “intrusos”. “Tú tienes tu repertorio, yo tengo el mío y eso se va componiendo por las infecciones que pasas a lo largo de tu vida, por eso tenemos un repertorio que es muy diferente”, explica la doctora Paz Artal a Vozpópuli. “Pero llega una infección que modifica el repertorio de todos los individuos de alguna manera en un mismo sentido”, prosigue. “Y el objetivo de este trabajo ha sido hallar un mínimo común de todos los repertorios de los TCRs de todos los que han pasado el coronavirus, de manera que yo pueda decir que estas 10 o 15 secuencias son las que tienen una huella digital que me dice que este individuo ha pasado el SARS-CoV-2”.
El kit de diagnóstico identificará una serie de genes que revelan una respuesta de las células T en los pacientes
La aproximación del equipo de Adaptive Biotechnologies ha consistido en un exhaustivo análisis bioinformático para comparar los repertorios de personas que han pasado la infección con los de sujetos que nunca han pasado la enfermedad y quedarse con una serie de genes con los que podrán buscar la repuesta celular en su kit de diagnóstico. Una vez aprobada por las autoridades sanitarias, la prueba consistiría en sacar sangre del paciente, mezclarla con una serie de reactivos que mediante PCR amplifiquen esas secuencias genéticas concretas que van buscando y que, gracias al trabajo previo, sabemos que son específicas de una persona que ha pasado la covid, tenga o no tenga anticuerpos. No va a ser un test que se haga en horas, reconoce Paz Artal, pero en este caso - para saber si alguien es o no inmune - no es algo que corra tanta prisa como el diagnóstico.
En busca de marcadores subrogados
La otra gran iniciativa para poner en marcha un test de inmunidad celular es la liderada por el investigador Antonio Bertoletti, de la Duke NUS Medical School en Singapur, y en la que participa también el español Jordi Ochando, del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). “Estamos poniendo a punto un test se sangre completo in vitro que es rápido, sencillo y económico y con el que se pueda evaluar la inmunidad celular de la gente”, confirma Ochando a Vozpópuli. El trabajo de este grupo se ha basado en la secuenciación masiva de ARN en busca de los genes que se expresan con mayor frecuencia en las personas que han sido infectadas por el virus y que indican, de manera directa o indirecta, que ha habido una respuesta de las células T. “Hemos hecho citometría de flujo, ELISpot, Elisa y PCR, para validar que hay memoria de células T específica, pero lo hacemos en 12 horas y de manera más sencilla, porque buscamos un marcador subrogado que me indica los mismo y es igual de válido”, explica el doctor Ochando.
A diferencia de la primera aproximación, el grupo de Bartoletti no está identificando los receptores de antígenos concretos de las células T (los TCR), sino todo lo que sucede alrededor y simultáneamente cuando esta respuesta celular se activa. El kit resultante de este enfoque no necesitaría más que 400 ml de sangre del paciente, que no haría falta centrifugar ni procesar, sino que se incubaría junto a una serie de péptidos en la muestra, a la que después se haría una PCR o una prueba Elisa. “Eso facilita que se pueda tener un resultado entre 6 y 24 horas y favorece mucho que se puede hacer en los hospitales o a nivel poblacional”, explica Ochando. Porque ese es el siguiente paso, utilizar los test de inmunidad celular para intentar averiguar qué parte de la población ha pasado la infección pero no dio positivo en los test de anticuerpos, un asunto que el Instituto Carlos III quiere poner a prueba y que quizá empiece a estudiar en la oleada de febrero del ENE-COVID.
Poner las cartas boca arriba
¿Cuál será la utilidad de desarrollar este tipo de test de inmunidad celular que permitan hacer análisis masivos? La primera incógnita que nos ayudará a resolver es la de los pacientes que han pasado la enfermedad y al cabo de unos meses ya no presentan anticuerpos. Estos test nos permitirán saber si, como se sospecha, siguen protegidos frente a la infección gracias a la memoria celular del sistema inmune. “Además”, añade la doctora Paz Artal, “cuando se empiece a vacunar a la población y tengamos cinco seis variedades de vacunas, este test será muy bueno para saber cuánta protección confiere cada tipo de vacuna, si es más a base de anticuerpos o respuesta celular o si estimula ambas”.
A nivel poblacional, apunta Jordi Ochando, nos servirá para conocer si, como se sospecha, los test de anticuerpos están dejando sin detectar a una parte de la población que sí está protegida contra el coronavirus, pero que no produce anticuerpos. “Es una sospecha bien fundada, porque los artículos que están saliendo sobre inmunidad celular confirman que hay gente bajo el radar humoral pero sí aparece en el radar celular”, apunta. “¿Cuántos son? Eso aún tenemos que medirlo”. La nueva capacidad de detectar la respuesta de también podría tener una aplicación clínica: ayudar a detectar los pacientes que tienen peor pronóstico. En un trabajo de hace unos meses, Bertoletti vio que los pacientes que tenían una respuesta celular temprana tenían mejor pronóstico que los que no la desarrollaron y murieron. “Con estas herramientas”, asegura el doctor Ochando, “quizá podamos anticipar quién va a ir mejor o peor entre los ingresados”.
Aprender a medir mejor la inundad celular puede ser un gran paso para ayudar a comprender otras patologías
Una vez aclarado todo esto, aún quedarán otras incógnitas inmunológicas que corren en paralelo, como el papel de la inmunidad innata y si algunas vacunas como la de gripe o la tuberculosis pueden estimularla y tener un efecto protector, pero el hecho de poder medir la respuesta celular puede ser un gran paso incluso para ayudar a comprender otras patologías. “Esto de la covid ha acelerado desarrollos que en condiciones normales sabría llegado en cinco años, y ha llegado en cinco meses”, apunta Paz Artal. “Estas herramientas se van a desarrollar seguramente para covid, pero puede desarrollar otro kit para cualquier infección. Si extrapolamos estos a distintas situaciones donde el sistema inmune tiene un papel esencial, esto puede trascender al trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes, e incluso al cáncer. Tiene muchísimas ramificaciones que somos incapaces de prever, porque la respuesta inmunitaria está en la base de mucha patologías”. Tal vez, después de esta carrera contra la pandemia de coronavirus, terminemos obteniendo herramientas que nos permitan ver qué hacen las células-T en otras muchas enfermedades, qué repertorio de TCRs usan en cada caso y poner, de una vez, las cartas del sistema inmunitario boca arriba.
