El pasado miércoles 6 de mayo las autoridades surcoreanas detectaron que un ciudadano de 29 años, positivo por covid, había visitado días antes varios clubes nocturnos del barrio de Itaewon, en Seúl. En apenas 48 horas, el rastreo de contactos mediante aplicaciones móviles y herramientas de trazado permitió a los epidemiólogos localizar a 7200 personas que habían pasado por estos clubs e identificar 40 infecciones relacionadas con el primer caso. Al no tener síntomas, esta persona había contribuido inconscientemente a propagar la enfermedad y a poner de nuevo en marcha la rueda de restricciones para evitar nuevos rebrotes.
Al principio de la pandemia este tipo de casos fueron determinantes para que el coronavirus se expandiera. En países como España, una vez declarado el contagio comunitario el seguimiento de cada caso dejó de tener sentido, pero al llegar a una nueva fase, con menos muertes y contagios, será determinante controlar estos posibles focos para evitar la temida segunda oleada de la enfermedad. Los especialistas sospechan, además, que existen determinados perfiles con una capacidad mayor de contagio, cuya detección puede ser clave en esta nueva fase. “Creo que juegan un papel fundamental, sobre todo porque muchos de estos contagiadores son pacientes que pasan la infección de una manera muy poco sintomática y son difícilmente detectables”, asegura el doctor José del Pozo, director del Área de Enfermedades Infecciosas de la Clínica Universidad de Navarra, que vivió la crisis de la covid-19 en primera línea desde el inicio. “No sabemos cuántos contagiadores asintomáticos hay, pero claramente juegan un papel. Deberíamos hacer muchas más pruebas y detectar a esas personas para confinarlas y aislarlas para evitar que transmitan más la enfermedad”.
“No sabemos cuántos contagiadores asintomáticos hay, pero claramente juegan un papel"
Al principio de la pandemia los epidemiólogos pudieron monitorizar cómo se producían algunos contagios y vieron que en los focos principales el papel de un solo individuo podía tener una gran repercusión, aunque aún desconocían que el contagio asintomático era crucial. “En el entierro que hubo en La Rioja, previsiblemente un único sujeto infectó a 18 personas y luego se fueron a sus pueblos y tuvieron que cerrarlos”, apunta José Alcamí, investigador del Instituto Carlos III que coordina un grupo de acción contra la covid. “Estos superpropagadores son un problema, porque ahora mismo un individuo como el de Corea puede ser un elemento de expansión de casos muy importante. Probablemente estos casos lo son en el inicio de las epidemias y también en los episodios de control”, añade. Otro ejemplo claro del papel de estos contaminadores es el del crucero ‘Diamond Princess’, señala el investigador. “Allí al inicio hay uno solo que está infectado, que se baja en Hong Kong a los tres días, y al final del proceso, de 3000 pasajeros se infectaron 700”, recuerda.
Aunque la OMS recomienda que no se hable de “supercontagiadores”, por la carga de culpa que puede suponer para personas, lo cierto es que en este tipo de enfermedades infecciosas pueden ser claves en las fases iniciales y finales de la propagación. “Es probable que al inicio de la epidemia de Wuhan pasara algo parecido”, apunta Alcamí. “Ellos comunicaron 41 casos, de los cuales 27 habían estado en el famoso mercado de animales vivos, pero hubo 14 que no. Eso quiere decir que el virus quizás pudo estar circulando a un nivel muy bajo desde octubre y en un momento dado uno o dos propagadores, con una variación más capaz de transmitirse, podrían haber jugado un papel en el inicio”. En España, las semanas de finales de febrero fueron claves para que la pandemia estallara sin control. Entonces se localizaron focos como el del hospital de Igualada, en Barcelona, donde el papel de un solo individuo también fue crucial. El equipo de epidemólogos que investigó aquel brote tiró del hilo hasta llegar al origen de la propagación: la cena el 28 de febrero para celebrar la jubilación de uno de los sanitarios, a la que asistieron más de 50 compañeros del hospital, diseminó el virus por todos los departamentos, y de ahí pasó también a pacientes.
“El homenajeado tenía una tos leve y un poco de fiebre, pero era su cena especial y no la canceló”, confirman fuentes del caso a Vozpópuli. “Una semana después, empezaron a salir casos de profesionales en todos los servicios con cuadros respiratorios”. “Nosotros por ejemplo tuvimos un paciente que infectó al 50% del personal médico de un departamento quirúrgico y lo seguimos hasta determinar que el foco fue un procedimiento quirúrgico sencillo, en traumatología”, explica el doctor Del Pozo. “Y probablemente estos evitaron la transmisión a otros porque ya entonces nosotros habíamos hecho las mascarillas obligatorias”. En realidad estas personas no tienen culpa de nada, pero ahora que conocemos cómo actúa el virus es muy importante detectar este tipo de focos. “También hemos visto casos de visitadores médicos que contagiaron sin saberlo a muchos sanitarios”, afirman las mismas fuentes. “Al final es una cuestión de suerte y de si la persona tiene mucha vida social, puede ser un superpropagador desde un agente inmobiliario, a un sacerdote que está en la misa, como ha pasado en Estados Unidos, y si es una reunión como un funeral y uno de los infectados es una figura principal, el contagio se dispara”.
¿Por qué algunos contagian más?
La posibilidad de propagarse durante el periodo asintomático no es exclusiva del SARS-CoV-2. Otros virus como el del sarampión o las paperas se transmiten de la misma manera y por eso son tan difíciles de controlar si no hay una vacuna. En el caso del nuevo coronavirus, un factor que pudo despistar a los investigadores es que su ‘hermano mayor’ no actuaba igual. “El SARS era infectivo a los tres días de empezar los síntomas y este es infectivo tres días antes de empezar los síntomas y eso es lo que lo hace muy peligroso”, recalca Alcamí. En aquel brote de 2003, que terminó controlado, ya se vio que una sola persona podía ser un foco de múltiples infecciones. “Un médico chino que se alojó en un hotel de Hong Kong actuó como superpropagador y contagió a toda la planta, a 12 huéspedes que estaban en la misma planta”, recuerda. “Como era un hotel de gente del mundo financiero se fueron cada uno a su país, de manera que este tipo fue el que diseminó el SARS por el mundo”.
“Puede que haya sujetos que tengan una replicación viral más alta en garganta y pulmones”
Lo que llama la atención sobre el nuevo coronavirus es que no todas las personas parecen ser igual de infectivas y la diversidad de casos hace pensar que hay distintos perfiles de transmisores de la enfermedad. “En casi todos los hospitales hemos visto casos que llaman la atención y te preguntas: ¿cómo es posible que esta persona ha infectado a todo el mundo que ha estado con ella?”, explica Del Pozo. “Y hemos tenido algún médico que antes de ser diagnosticado se ha paseado por varios departamentos del hospital y no ha contagiado a nadie”. Estas diferencias en la capacidad de contagio se han visto en otros virus. José Alcamí, que lleva décadas investigando el VIH, lo ha visto también en los pacientes de sida. “En el VIH también tenemos pacientes que sin tratamientos con cargas virales muy altas son mucho más contagiosos que los otros”, explica. En otros coronavirus también sucede esto y el mecanismo puede estar en la forma de reproducirse del virus en cada persona. “Puede que haya sujetos que tengan una replicación viral más alta en garganta y pulmones, porque tienen mecanismos de control inicial y de inmunidad innata un poco peores”, explica el especialista. “En virus respiratorios puede pasar algo así, las respuestas dependen de la respuesta del interferón, que es muy variable entre personas”.
Desde su experiencia con enfermedades infecciosas, el doctor Del Pozo tiene la misma impresión. “Hemos tenido de todo. Desde una familia donde hay una persona y se contagian todos, más los vecinos, más los que trabajan con ellos… Y luego hemos tenido otros donde en una familia de seis uno está infectado, ha tenido vida normal con los otros cinco y ninguno está infectado”. A su juicio, lo que distingue a estos supercontagiadores quizá sea que eliminan más cantidad de virus en gotículas respiratorias. “Hay casuísticas supervariadas”, insiste. “Así como con otros virus esto no pasa - si en una gripe o una gastroenteritis viral uno se infecta la acaban cogiendo todos - en esto hemos visto casos de una única persona de una familia y nadie más contagiado”.
Momento crítico y sin recursos
En España, en este momento de la pandemia todos los expertos consultados por Vozpópuli coinciden en que es decisivo aumentar esta capacidad de trazar cada caso y evitar caer en la misma espiral en la que nos vimos inmersos a finales de febrero. “No lo supimos hacer bien inicialmente y ahora estamos en una situación peor de la que estábamos a principios de marzo”, subraya el doctor Del Pozo. “Hay más casos, más muertos diarios, más gente en nuestros hospitales, y aunque parezca que todo va muy bien y que las cosas están controladas, estamos en una situación peor de la que estábamos a finales de febrero, sigue habiendo transmisión en la calle del virus”. Aunque ahora los ciudadanos están prevenidos y muchos se protegen del contagio con mascarillas, la posibilidad de que se vuelvan a producir focos de contagio está ahí. “Será fundamental la localización de cada persona infectada, hay que hacer un seguimiento supermeticuloso de todos los contactos que ha tenido para diagnosticarlos precozmente y cuarentenarlos, para evitar un ascenso brutal de la curva”.
"Si no los identificas y controlas en poco tiempo estos pacientes habrán infectado a sus contactos más cercanos"
En la Clínica Universidad de Navarra, por ejemplo, se hace una PCR a cada paciente que ingresa o se va a someter a pruebas, y no se deja entrar a nadie que dé positivo a menos que vaya a ser atendido. Las pruebas que han hecho a nivel interno les indican que una parte de la población sigue circulando con la enfermedad, sin tener síntomas. “En este momento en que hay tan poca transmisión en España y en Navarra en concreto, tenemos un 2 por ciento de positivos, de gente que no tiene ningún síntoma”, explica Del Pozo. “Esto te indica que tienes al menos un 1-2% de tu población que están asintomáticos que tienen el virus multiplicándose en el epitelio nasofaríngeo, si no los identificas y controlas en poco tiempo estos pacientes habrán infectado a sus contactos más cercanos. Y la única manera de hacerlo bien es dedicar gente a hacer el seguimiento, porque si no es imposible”. Con la fase de ‘desescalada’ el Gobierno ha dejado en manos de las comunidades autónomas la organización de estos rastreos, con la indicación de que sean los centros de atención primaria los que se encarguen de la detección y monitorización. “Lo más importante es tener un buen sistema de vigilancia precoz, lo que ustedes llaman comúnmente rastreadores”, ha recalcado el ministro Salvador Illa en rueda de prensa este mismo mediodía. “Es lo que estanos valorando como un factor clave a la hora de aprobar el progreso de fase”.
Otra vez el mismo error
El problema, además de la falta de recursos, es que si se deja esta responsabilidad en la atención primaria, además de aumentar la saturación que ya sufren en estos centros con la vuelta a la normalidad, seguirán pasando inadvertidos los casos sin síntomas que pueden propagar la enfermedad. “La estrategia es que hagan la prueba a las personas que lleguen con síntomas leves (como tos y cefalea) y a las 24 horas sabemos si sí o si no, mientras tanto se confina en casa y se hacen test a su familia”, indica Alcamí. “El problema de este virus es que los focos se inician porque mucha gente que lo contagia no tiene ni un solo síntoma”. Por eso los expertos insisten en que se invierta dinero en formar y preparar a rastreadores, una tarea para la que cada comunidad autónoma está dedicando los recursos que considera.
El virus puede ganarnos esta segunda “partida” con el mismo as en la manga
Si se deja esta tarea en los centros de atención primaria y no se dan más recursos para el rastreo, en esta segunda “partida” el virus nos volverá a ganar con el mismo as en la manga: su capacidad de multiplicarse a escondidas hasta que es demasiado tarde. “La medida más útil, lo que han hecho los coreanos, para poder hacer seguimiento de infectados y contactos es la geolocalización, pero tiene muchas connotaciones negativas por la privacidad”, destaca Del Pozo. “Lo único que parece que podría funcionar es el control de la movilidad, y eso no lo tenemos”, concluye Alcamí. “La gente protesta, pero de alguna manera todas estas cosas que ahora rechazamos muy de frente, como el pasaporte sanitario, se terminarán aplicando, conservando la privacidad y los derechos. Porque si no, el control de los asintomáticos va a ser muy complicado”.
