Siete meses después del estallido de la pandemia, el mayor metanálisis sobre la cuestión sitúa la mortalidad global por covid de los pacientes en UCI en alrededor del 40%. Según este trabajo, además, “a medida que la pandemia fue avanzando, la mortalidad reportada fue descendiendo desde el 50% hasta cerca del 40%”. Las variaciones se produjeron en el tiempo - a medida que los intensivistas conocieron mejor los protocolos y bajó el número de casos - y también variaron mucho según la zona geográfica y el impacto de la enfermedad. En Estados Unidos, por ejemplo, un estudio con datos de 65 hospitales situó la mortalidad en el 35,4%, mientras que en la Lombardía (Italia), un estudio con los primeros 1715 pacientes mostraba una mortalidad del 48,7%.
¿Y en España? Los intensivistas consultados por Vozpópuli estiman que la mortalidad está muy por debajo del 40% global, pero aún no disponen de datos oficiales. En el hospital del Henares, en Madrid, el equipo de Federico Gordo tuvo una mortalidad muy baja, en torno al 23%, muy parecida a la que tuvo el doctor Juan José Rubio en el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda y a la que hubo en el Hospital Clínic de Barcelona (20-25%) con los primeros pacientes. Son algunos de los hospitales más afectados donde mejores porcentajes se consiguieron. El jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Clínic, el doctor Antoni Torres, es precisamente la persona que coordina el proyecto CIBERESUCICOVID, un nuevo estudio observacional multicéntrico, prospectivo y retrospectivo que pretende conocer los factores de riesgo y pronóstico de los pacientes infectados por covid que han ingresado en las UCIs españolas desde el inicio de la pandemia. “Se pretende recoger datos de 5000 enfermos”, explica Torres a Vozpópuli. “Estamos recopilando los datos desde que empezaron a ingresar en las UCIs y también incluyendo a los nuevos. Hemos incorporado los otros registros que ya existían para llegar a conclusiones”.
El objetivo es conocer los factores de riesgo y pronóstico de los pacientes que requieren ventilación mecánica
Según Torres, a día de hoy no conocemos con exactitud los factores de riesgo y pronóstico de los pacientes que requieren ventilación mecánica ni se conocen bien las consecuencias respiratorias, cardiovasculares y sobre calidad de vida de los enfermos ingresados en UCI que sobreviven, de modo que el estudio aportará información muy valiosa. Lo que sabemos es que alrededor de un 15% de los pacientes ingresados en el hospital por covid requiere ingresar en UCIs y cerca del 80% presentan un síndrome de distrés respiratorio agudo grave (SDRA) que requiere ventilación artificial protectora. ¿Cuántos de ellos murieron? Para responder a esta pregunta hay que tener en cuenta muchos factores, como el momento de la pandemia y el lugar donde ingresaron, puesto que en muchos lugares la capacidad sanitaria se desbordó. Aunque la mortalidad estuviera en torno al 20-30%, seguiría siendo un porcentaje alto si tenemos en cuenta que antes de la pandemia la tasa de fallecimiento en las UCI en España estaba en torno al 10%.
La “hipoxemia feliz”
En las primeras semanas de marzo las UCIs se tuvieron que reorganizar los equipos, ampliar espacios y se formó a nuevos facultativos sobre técnicas de ventilación. Sobre la marcha, los intensivistas se encontraron con que los pacientes presentaban dos tipologías y que algunos de ellos tenían un cuadro de hipoxemia silenciosa, es decir, que tenían baja oxigenación a pesar de no tener sensación de ahogo. “Lo que vimos fue que había dos fenotipos diferentes”, explica el doctor Torres. “Hay un fenotipo que se parece [a las neumonías atípicas] y otro que no, que tiene pocos infiltrados pulmonares y mucha hipoxemia, por fenómenos vasculares. Este no es tan frecuente, porque no estamos acostumbrados a verlo”.
“El agotamiento era muy rápido y había que intubarlos rápidamente porque si no entraban en parada”
“Nos sorprendió mucho, porque incluso había pacientes que estaban en la planta con saturaciones muy bajas y el enfermo nos preguntaba por qué íbamos tanto a verle si estaba bien”, relata el doctor Rubio, jefe de cuidados intensivos del Hospital Puerta de Hierro. “Muchos enfermos seguían aguantando y, cuando se agotaban, el agotamiento era muy rápido y había que intubarlos rápidamente porque si no entraban en parada”. Una revisión reciente y muy completa describe la fisiopatología de esta “hipoxemia feliz”, que al principio tomó a muchos médicos por sorpresa como la causa del deterioro de muchos de los pacientes más graves. En resumen, como sus metabolismos estaban gestionando bien el CO2, no saltaban las alarmas pero se estaban quedando paulatinamente sin oxígeno.
“El centro respiratorio no dispara la sensación de incomodidad al respirar”, describen los autores. “Sin embargo, una descompensación respiratoria repentina podía ocurrir” y producir empeoramientos súbitos e incluso la muerte. Por eso el estudio recalca la importancia de vigilar la frecuencia respiratoria y la sensación de disnea como dos indicadores tempranos de que se puede tratar de un caso grave. Los especialistas calculan que este perfil fue el de un tercio de los pacientes y no conocen cómo pudo incidir este factor en la mortalidad en los hospitales, aunque consideran que los sistemas de ventilación ayudaron a controlar su estado. “Es verdad que la covid tiene diferentes patrones fisiopatológicos", subraya el doctor Pedro Rascado, responsable del Plan de Desescalada en las UCI de la SEMICYUC, "pero conocíamos cómo había que ventilar y a efectos prácticos se conseguía oxigenarlos”.
Luchar contra el colapso
“Es verdad que los intensivistas estamos acostumbrados a estos fallos multiorgánicos y que se produce un distrés con unas características parecidas”, admite el doctor Gordo, jefe de Sección de Medicina Intensiva del Hospital Universitario del Henares. “Esta diferencia entre ventilación y perfusión la hemos visto en otros casos y trabajamos con tormentas inflamatorias, pero la gran dificultad aquí ha sido la inmensa cantidad simultánea de casos, con situación de aislamiento de los pacientes, lo que implica que cada vez que entrabas en una habitación, tenías que ponerte el EPI y era todo técnicamente más complejo”. En su hospital, un factor que pudo contribuir a la baja mortalidad (23%) pudo ser la organización multidisciplinar con una “UCI sin paredes”, que permitió colaborar a especialistas de diferentes disciplinas. Como el resto de hospitales de Madrid, en el Henares tuvieron que multiplicar sus capacidades y de tener entre 8 y 10 camas de UCI pasaron a tener hasta 32 pacientes en UCI a la vez. “Más que por el cuadro clínico del paciente la dificultad estuvo en las circunstancias”, subraya.
“En Madrid tuvimos 3500 pacientes ingresados cuando las UCI eran 700”
En el hospital Puerto de Hierro, donde aún quedan tres pacientes ingresados en la UCI de la primera oleada, pasaron de tener 16 camas a preparar 52 más una zona de cuidados intermedios, contratando a profesionales y habilitando nuevos espacios. Sus cifras de mortalidad también fueron mejores que la media y estuvieron solo en torno al 20%, según el doctor Rubio, quien no sabría decir por qué, aunque cree que influyó el hecho de que la oleada de ingresos les llegara un poco más tarde que a los otros hospitales y les dio tiempo a prepararse. “Las estrategias que utilizamos aquí creo que han sido las correctas, incluso antes de ingresar a los pacientes en las plantas les hemos puesto una forma de ventilación no invasiva que les ha hecho aguantar un poco más”, afirma. Probablemente, la estrategia de poner a los pacientes en prono (boca abajo) también en planta ayudó a que muchos resistieran más tiempo. “Hemos visto enfermos que vigilábamos a diario y que finalmente se han recuperado sin necesidad de pasar por la UCI”, recuerda. “En otras condiciones los hubiésemos ingresado seguro; tuvieron la suerte de aguantar lo suficiente, porque no teníamos camas”
“El peor momento fue vivir la angustia de ver a compañeros pidiendo una cama porque se les moría un paciente”
Uno de los momentos de mayor angustia, coinciden los médicos madrileños, fue cuando los jefes de intensivos de la Comunidad de Madrid crearon grupo de Whatsapp para enviarse pacientes de UCI cuando no había sitio en alguno de los centros. Alrededor de 250 de ellos pasaron de un centro a otro, según cifras adelantadas por el doctor Gordo. “En Madrid hubo que cuadruplicar las capacidades: tuvimos 3500 pacientes ingresados cuando las de UCI eran 700, se habilitaron camas, se pusieron más respiradores y se formó a nuevos profesionales. Todo para atender al mayor número posible de pacientes”, explica. “Llegó un día en que todos llegamos al tope”, recuerda el doctor Rubio, “y el peor momento fue vivir la angustia de ver a compañeros pidiendo una cama porque se les moría un paciente”.
“Se desbordaron los casos, no conocíamos la enfermedad y los tratamientos eran complejos”, resume Torres. “Había que ir equipado, con protección y eso también se desbordó”. A pesar de todas estas dificultades, Torres cree que los intensivistas lo hicieron bien en general, y recuerda que, “además del buen manejo de los pacientes, fue fundamental introducción de los corticoides”, que según el estudio Recovery redujo un 30% la mortalidad. “Aún así”, reconoce, “tenemos muchas incógnitas y esperamos resolverlas, porque esto no se ha terminado”. La clave de cara al futuro estará, para Federico Gordo, en “reorganizar los hospitales de modo que haya buena comunicación entre las especialidades” a la hora de establecer criterios comunes de diagnóstico y tratamiento. “Lo que planteamos es que las unidades de UCI tienen que estar bien dotadas de personal, facultativo y de enfermería”, insiste el doctor Rascado desde la SEMICYUC. “Es habitual que en muchos casos trabajen al límite de su capacidad y eso puede suponer una situación de mayor estrés. Recomendamos que las plantillas se consoliden y que se mantengan los espacios que se habilitaron para que, en caso de necesidad, se vuelvan a utilizar”. El doctor Rubio cree que vamos a seguir teniendo este goteo de casos y rebrotes hasta el invierno, cuando se abre otra vez un abismo de incertidumbre. “Vamos a estar así y luego ya veremos hasta octubre o noviembre”, concluye. “A partir de ahí, ni idea de lo que puede pasar”
