Un aspecto crítico para controlar la pandemia por SARS-CoV-2 es entender la dinámica de extensión del virus e identificar a los potenciales transmisores sean sintomáticos o no. A lo largo de las últimas semanas existe un interés creciente en entender hasta qué punto las personas asintomáticas transmiten el coronavirus, con qué intensidad y durante cuánto tiempo lo hacen. Al fin y al cabo, los asintomáticos son personas infectadas por el coronavirus que presentan carga viral, pero no muestran síntoma alguno, de forma que en caso de ser vectores de transmisión importantes, su identificación y monitorización constituiría uno de los retos epidemiológicos mas importantes.
A continuación, resumo algunas de las novedades científicas más relevantes sobre la importancia relativa que juegan los asintomáticos en la dinámica de extensión del coronavirus. ¿Cuántos son? ¿Cuánto transmiten la enfermedad? También me hago eco de las declaraciones de Maria Van Kerkhove, perteneciente a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que han generado cierta controversia, al referirse al contagio por asintomáticos como posible, pero también como muy “raro”.
¿Quiénes son los asintomáticos?
La distinción entre infectados sintomáticos y asintomáticos es teóricamente sencilla. Los primeros desarrollan la covid-19 con manifestaciones clínicas y pueden evolucionar de forma leve o grave. Los asintomáticos están igualmente infectados, pero no sufren signos ni síntomas de la enfermedad.
Aparentemente, puede resultar más complicado, llegando incluso a ser controvertido, la distinción entre presintomáticos y asintomáticos. En este caso, los primeros son personas infectadas que no muestran síntomas ni signos clínicos, pero que posteriormente los desarrollarán, frente a los asintomáticos que nunca lo harán. Esta particularidad es importante porque puede confundir en un momento puntual la correcta clasificación en cohortes o grupos de infectados.
Parece que los asintomáticos presentan una carga viral similar a la de los pacientes que desarrollan sintomatología
Las evidencias científicas disponibles hasta el momento sugieren que los asintomáticos presentan una carga viral similar a la de los pacientes que desarrollan sintomatología. No obstante, y aunque se desconoce si la infectividad o capacidad de infección es idéntica en todos los infectados, parece que el porcentaje y relevancia relativa de los asintomáticos en la dinámica de transmisión de la pandemia no es baladí.
Un análisis llevado a cabo por Eric Topol y en el que se recogen un número muy significativo de eventos de contagio por coronavirus alrededor del mundo y en circunstancias muy diferentes: estudios poblacionales, universidades, lugares de acogida, cruceros, etc., indica que el porcentaje de asintomáticos entre los infectados podría oscilar entre el 6 y el 90%, con una media que los autores cifran en alrededor del 40-45%. Además, tras estudiar algunas de las cohortes de forma longitudinal, concluyen que la mayor parte de los infectados asintomáticos permanecen como tales, esto es, no desarrollan signos ni síntomas.
Analizando algunos de los casos en detalle se pueden sacar conclusiones interesantes. Por ejemplo, en un crucero que realizaba viaje por la Antártida con 217 pasajeros más la tripulación y en el que un total de 128 pasajeros fueron positivos por coronavirus, se pudo observar que tan solo 24 de ellos (19 %) fueron sintomáticos, mientras que 104 (81%) fueron asintomáticos.
La transmisión del virus a través de asintomáticos es especialmente peligrosa y letal en residencias de mayores. Un estudio refleja que un único infectado asintomático fue capaz de contagiar a la mitad de los residentes 57 de 89 (64%) en tan solo 23 días.
La transmisión del virus a través de asintomáticos es especialmente peligrosa y letal en residencias de mayores
Otro ángulo que resulta interesante a explorar, es que en algunas ocasiones si bien el paciente es asintomático, puede que esté sufriendo alguna consecuencia de la enfermedad que pasa desapercibida. Un ejemplo muy gráfico es el caso de varios pacientes del crucero Diamond Princess, que siendo identificados como asintomáticos presentaron opacidades y alteraciones pulmonares una vez que se les realizaron radiografías.
Esto genera varias reflexiones, la primera, la dificultad real que implica subclasificar a los infectados por coronavirus. No solo puede ser difícil por la dimensión temporal sino incluso por la falsa apariencia de ausencia de síntomas. La segunda, por las propias consecuencias clínicas que algunas de estas alteraciones provoquen en pacientes que aparentemente cursaban la infección sin mayor problema.
¿Qué opina la OMS?
Maria Van Kerkhove, jefa de la unidad de zoonosis y enfermedades emergentes de la OMS, en una conferencia de prensa celebrada el lunes 8 de junio en Naciones Unidas, ha declarado que los pacientes con coronavirus asintomáticos no están siendo vectores de propagación del virus. Según la doctora Van Kerkhove: "A partir de los datos que se tienen, parece muy raro que una persona asintomática realmente transmita el virus”.
Los expertos de la OMS son conocedores de los estudios publicados hasta el momento y según detallan, en algunos estudios en marcha, la monitorización y seguimiento de casos sospechosos asintomáticos indican que el riesgo de infección sería muy improbable. No obstante, también reconocen que hacen falta nuevos estudios y más investigaciones para aclarar hasta que grado los asintomáticos son vectores importantes de transmisión. De hecho, apenas 24 horas más tarde, se ha producido una rectificación por parte de la propia Maria Van Kerkhove, retirando su declaración sobre las personas asintomáticas y enfatizando ahora los riesgos asociados precisamente a este tipo de vectores de transmisión.
¿Qué implicaciones tiene todo esto?
Dejando a un lado la polémica suscitada por la OMS, por otra parte totalmente innecesaria, lo más relevante de todo este asunto es posiblemente cómo poder ser eficaces a la hora de controlar la extensión del virus a partir de pacientes que no presentan síntomas (sean asintomáticos o pre-sintomáticos).
Quedan sin duda muchas preguntas por responder. ¿Qué medidas de control se pueden tomar ante este tipo de pacientes? ¿Cómo poder evitar la extensión del virus y cómo poder monitorizar a los sospechosos para evitar futuros rebrotes?
Hasta que se logre descubrir el papel concreto que juegan en la pandemia, parece razonable considerar de riesgo a todo aquel infectado con carga viral (tanto sintomático, presintomático como asintomático) y rastrear y monitorizar sus contactos de forma eficaz. Las mascarillas seguirán siendo herramientas clave así como el distanciamiento físico. Especial atención a los espacios cerrados y mas ventilados y mucho cuidado con los aires acondicionados, en especial si tienen sistemas de recirculación de aire.
A lo largo de las próximas semanas y meses se irán publicando y validando nuevas evidencias que permitirán tanto a la comunidad científica como a la OMS entender el verdadero alcance e importancia que los asintomáticos juegan en esta pandemia. Este hito ayudará, sin duda, a controlar y predecir mucho mejor futuros rebrotes del virus. Hasta entonces, mejor prevenir que curar.
* Gorka Orive. Profesor titular de Farmacia de la UPV/EHU
